Casa de citas

“Nuestra época es esencialmente trágica y precisamente por eso nos negamos a tomarla trágicamente. El cataclismo ya ha ocurrido, nos encontramos entre ruinas, empezamos a construir nuevos y pequeños lugares en que vivir, comenzamos a tener nuevas y pequeñas esperanzas. No es un trabajo fácil. No tenemos ante nosotros un camino llano que conduzca al futuro. Pero rodeamos o superamos los obstáculos. Tenemos que vivir, por muchos que hayan sido los cielos que hayan caído sobre nosotros.”

D.H. Lawrence. (inicio de El amante de Lady Chaterley)

"¿Se han parecido, pues, todos los siglos al nuestro? ¿El hombre ha tenido siempre ante los ojos, como en nuestros días, un mundo donde nada concuerda, donde la virtud carece de genio y el genio de honor; donde el amor al orden se confunde con el amor a los tiranos y el culto santo de la libertad con el desprecio hacia las leyes; donde la conciencia no arroja más que una dudosa claridad sobre las acciones humanas; donde nada parece ya prohibido, ni permitido, ni honrado, ni vergonzoso, ni verdadero, ni falso?"

Alexis de Tocqueville. La democracia en América

"La característica más definitoria del hombre es su capacidad de identificarse con un grupo y/o con un sistema de creencias que es indiferente a la razón, indiferente al interés personal e indiferente incluso a su propia supervivencia". La lectura de Guerra y paz, de Tolstoi o de Viaje al final de la noche de Céline debería ser suficiente para convencernos de ello. "

Arthur Koestler

Edge

Edge http://www.edge.org/ es una fundación creada en 1988 a partir de un grupo llamado “The Reality Club”. Su fin es promover la investigación y el debate intelectual desde posiciones filosóficas, artísticas, y literarias, pero incluyendo siempre el punto de vista científico, para así conseguir un mayor progreso intelectual y social de la humanidad.

Arcadi Espada en http://www.arcadiespada.es/ cuenta que el proyecto está liderado por John Brockman, el editor de Richard Dawkins, Daniel Dennett, Sam Harris, Christopher Hitchens y Steven Pinker. En su prólogo a El nuevo humanismo (Kairós, 2007), Brockman escribía: «Uno no puede por menos que maravillarse ante críticos de arte que no saben nada sobre percepción visual; ante críticos literarios, “construccionistas sociales”, que carecen del menor interés en los descubrimientos universales documentados por los antropólogos acerca del ser humano; ante opositores a los alimentos transgénicos, a los aditivos y a los residuos de los pesticidas que tienen un total desconocimiento de genética y de biología evolutiva.» La lista de maravillas podría ampliarse gravemente: filósofos que no conocen la teoría de la evolución, lingüistas que ignoran la neurociencia, políticos al margen de internet, economistas que no han oído hablar de la psicología cognitiva o legisladores morales que desprecian la huella genética. Ni que decir tiene que, en el caso ibérico, y en general en todas las culturas no anglosajonas, el espectro maravilloso alcanza niveles patéticos.

La iniciativa de Brockman tiene un antecedente visionario y fundamental. El año próximo se cumplirán los cincuenta años de la conferencia que C.P. Snow dictó (el 7 de mayo) en la Universidad de Cambridge (¡leedla!): de acuerdo con la cronología de la Wikipedia la conferencia era una ampliación del artículo publicado en New Statesman, el 6 de octubre de 1956, también titulado Las dos culturas.

Snow hacía también una propuesta moral: «Con suerte podemos educar a una gran proporción de nuestras mejores cabezas de forma que no sean ignorantes en la experiencia imaginativa, tanto en las artes como en las ciencias, ni sean ignorantes tampoco en los beneficios de la ciencia aplicada, del sufrimiento remediable de la mayoría de sus semejantes y de las responsabilidades que, una vez vistas, no pueden negarse». (Todos los párrafos anteriores sacados del blog de Arcadi).
En definitiva unir conocimientos procentes de distintos ámbitos, educar a las personas en ser hombres de su tiempo puede tener un virtualidad social que además considero muy importante para los médicos. Ahora más que nunca es importante que los médicos de cualquier especialidad integremos conocimientos interdisciplinares para ayudar a personas con proyectos de vida diversos en las sociedades modernas.

Hace unos días se presentó en España Cultura 3.0 http://www.terceracultura.net/tc/?p=655 con el mismo espíritu de edge y donde además de Arcadi Espada está gente como Eduardo Robredo que cada día fascina con su blog La revolución naturalista http://www.revolucionnaturalista.com/ . Esperemos que pronto haya médicos que se unan al proyecto. Necesitamos referentes, gente de nuestro oficio con la suficiente altura intelectual como para repensar algunas cuestiones esenciales de la medicina moderna desde perspectivas nuevas e interdisciplinares. Si lo pensais, muchas cosas esenciales de nuestro trabajo se sustentan en una indigencia teórica abrumadora. Y eso debería cambiar.

Publicado por RGC en miércoles 26 de noviembre de 2008

Deprisa, deprisa

Referirse a la eyaculación precoz parece implicar hacerlo de forma ineludible al factor tiempo. Aunque a poco que se piense éste termina siendo un criterio insuficiente y ambiguo. Porque ¿de cuanto tiempo estamos hablando?. ¿De treinta segundos, de un minuto, de dos minutos?. Además ¿desde qué punto de la relación sexual lo medimos? Y ¿cómo superamos la dificultad de hacer esta medición sin interferir la relación sexual?. El tiempo de latencia eyaculatoria intravaginal (IELT) es el gold standard que están utilizando actualmente los andrólogos para definir el problema (2 minutos) y para evaluar los fármacos que se están utilizando. Junto con la sensación de control eyaculatorio y la ansiedad asociada.

Sin embargo la eyaculación precoz, que parece un problema sexual banal y casi cómico, es más compleja de lo que parece. Tanto que no es fácil de definir. Se utilizó y se utiliza el tiempo. También los movimientos coitales (¿3,5,8,15…?). Masters y Jhonson ( Incompatibilidad sexual humana, Interamericana 1981) coherentemente con los vientos de reivindicación de la sexualidad femenina que corrían en los años 60 del siglo pasado, lo refirieron a la satisfacción orgásmica de la pareja. Consideraban que un hombre es eyaculador precoz "cuando durante la introducción intravaginal, no puede controlar la eyaculación por un período suficiente para satisfacer a su cónyuge, aunque sea en el 50% de sus contactos sexuales. Si ella es totalmente anorgásmica por razones ajenas a la rapidez eyaculatoria esta definición carece de validez". No debieron quedar, sin embargo, muy satisfechos porque pusieron la siguiente apostilla: "al menos, se aleja el concepto de tiempo".

El DSM-IV considera que un individuo tiene eyaculación precoz cuando tiene una eyaculación persistente o recurrente en respuesta a una estimulación sexual mínima o antes, durante o poco tiempo después de la penetración y antes de que la persona lo desee. El clínico debe tener en cuenta factores que influyen en la duración de la fase de excitación, como la edad, la novedad de la pareja o la situación y la frecuencia de la actividad sexual. La alteración tiene que provocar un malestar acusado o dificultad en las relaciones interpersonales. Puede ser primaria o secundaria, o general o situacional.

Muchas veces no es fácil hacer operativa un definición como ésta. Aunque en la consulta se presentan tres grandes grupos de eyaculadores precoces:


1.: Varones que desde que iniciaron sus relaciones sexuales eyacularon con estímulos mínimos - muchas veces con la ropa puesta - y que lo viven desde el principio con gran angustia o al menos les causa serios problemas de relación con sus parejas.

2.: Varones que desde que iniciaron sus relaciones sexuales eyaculan antes, durante o inmediatamente después de la penetración y eso lo viven de manera problemática o angustiosa, interfiriendo seriamente en su sensación subjetiva de satisfacción sexual o en la de su pareja. Sin embargo, siempre que no se produzca la penetración, admiten una estimulación sexual de diverso grado sin eyacular.

3.: Varones que habiendo tenido relaciones sexuales satisfactorias anteriormente, comienzan a hacer un patrón de respuesta asimilable a lo antes expuesto. O bien, si antes eyaculaban relativamente pronto tras la penetración, esto no era vivido como problemático por ellos o sus parejas y a partir de un determinado momento sí lo es. O bien, pasan directamente de poder tener coitos de duración variable a eyacular sistemáticamente antes de la penetración y a caer en la pauta de autoobservación y ansiedad característicos de este problema.

En la eyaculación precoz no suelen estar implicados factores orgánicos. A veces aparece en varones que han dejado de tomar alcohol de manera regular o en deprivación de opiáceos o en periodos de estrés. Masters y Jhonson la relacionaron con un condicionamiento de eyaculaciones rápidas mediado por las primeras experiencias sexuales y con el papel de la ansiedad, sobre todo de actuación, lo que llevaría al establecimiento de un círculo vicioso. Sobre los mecanismos fisiológicos por los que esta disfunción se produce postulan que el eyaculador precoz es incapaz de percibir las pistas internas de la inevitabilidad eyaculatoria y por tanto no desarrolla habilidades para "retroceder" y no eyacular manteniendo la excitación. Los hombres con buen control eyaculatorio intuirían instintivamente como hacerlo, simplemente cambiando el ritmo o haciendo un cambio de la atención cognitiva o del contexto de la fantasía. Hay quien ha especulado que la eyaculación rápida fue seleccionada evolutivamente para evitar depredadores al igual que en otras especies de mamíferos.


En la eyaculación precoz es muy importante la dinámica expectativa - frustración y ahí entran muy de lleno los factores culturales. Desde los años sesenta hay una reivindicación del placer sexual en la mujer y muchas veces esto se liga socialmente a una duración larga de la excitación antes de la eyaculación. Además casi siempre el eyaculador precoz suele perder la erección de forma rápida y tiene un orgasmo anestesiado, poco placentero. Todo esto en medio de una gran ansiedad de desempeño y también anticipatoria lo que puede llevarle a evitar la relación sexual por miedo a fracasar o incluso a asociar otras disfunciones sexuales como la disfunción eréctil. El resultado siempre es que la relación sexual se vuelve problemática casi aversiva para los que participan en ella. Su autoestima disminuye y también se disparan los conflictos de pareja en muchos casos por malentendidos.

Esta complejidad debería tenerse en cuenta en el tratamiento El objetivo no debería ser simplemente aumentar el IELT, sino conseguir una relación sexual gratificante . Diseñar no solo una estrategia para "que tarde más" sino para que "sienta más". La terapia sexual tiene bastante éxito en esta disfunción. Master y Jhonson en una serie de 186 pacientes consiguieron un 97,8% de éxito en el tratamiento en función de la definición anteriormente citada. En general se aceptan eficacias de en torno a un 70%. Hacían siempre terapia en pareja en un contexto educativo para ayudarles a superar falsos mitos, tratando de que mejoraran su comunicación con técnicas congitivo-conductuales su perturbación emocional y su comunicación. Como forma de eliminar la angustia prohibían al principio el coito y prescribían ejercicios de focalización sensorial donde se recomendaba que, al principio por turnos, se tocaran sin ideas preconcebidas, abandonando cualquier actitud evaluadora o crítica. Se les aconsejaba estar relajados y concentrarse en sus sensaciones, en el aquí y el ahora, tanto el que acaricia como el que es acariciado. El propósito no es excitar al otro, ni darle un masaje, “ni llegar a ningún lado”. Solo tienen que sentir, sin preocuparse de responder (solo comunicar lo que pueda molestar). Esta sigue siendo la base de la terapia sexual actualmente.


Para la eyaculación precoz se utiliza de forma específica la "técnica del apretón" que realiza la mujer (en un contexto de focalización sensorial) apoyando la yema del dedo pulgar sobre el frenillo del pene mientras coloca los dedos índice y corazón de la misma mano sobre el lado opuesto, con el índice emplazado bajo el glande , justo por debajo del surco balano prepucial. La presión debe realizarla proporcionalmente al grado de erección, de delante a atrás y durante unos cuatro segundos, soltando luego de golpe. Esto se repite varias veces en cada sesión y a medida que el varón mejora se va generalizando hasta llegar al coito al coito primero con mujer arriba.

También se ha utilizado con éxito la técnica del stop-star de James Semans que consiste en parar cuando se acerca la inminencia eyaculatoria en vez de en aplicar un apretón. Ambas técnicas se realizan en un contexto de concentración sensorial donde el paciente tiene que concentrarse en sus sensaciones sin obligación de rendimiento justo lo contrario que lo que hace habitualmente como mecanismo de defensa.

Éstas técnicas se han adaptado para el tratamientos de varones sin pareja.

Actualmente se están utilizando ISRS para aumentar el IELT (http://www.murciasalud.es/preevid.php?opc=banco&idpre=603&idsec=453) aunque no es una indicación que se especifique en la ficha técnica de estos fármacos. Pueden ser una opción en determinadas ocasiones, por ejemplo en un paciente del primer tipo que hemos comentado anteriormente que tenga mucha ansiedad o cuando no da resultado la terapia sexual pero desde mi punto de vista es dudoso que sean un tratamiento de primera línea desde la primera consulta para todo tipo de eyaculador precoz como se propone en algunos protocolos en campo de la andrología (Fundación Puigberg). La dapoxetina (http://209.85.229.132/search?q=cache:NsYHXkyKuFQJ:www.apaldia.com/resumenes/ppt/00336.pps+dapoxetina&hl=es&ct=clnk&cd=6&gl=es ),un nuevo ISRS de vida corta, va a salir al mercado como tratamiento específico. Estos fármacos mejoran algo el IELT pero no claramente la satisfacción sexual y presentan frecuentes efectos secundarios.

En mi opinión la eyaculación precoz es una disfunción sexual potencialmente tratable por el médico de familia si tiene una formación mínima (fácil de adquirir) que tenga en cuenta la complejidad del problema y que posibilite aplicar un tratamiento integral que muy a menudo es eficaz. Eso debería ser así para cualquier médico que la trate y creo que podría ser peligroso simplificar las cosas hasta reducirlas a aplicar de forma sistemática un fármaco que la mayoría de las veces no resuelve el problema, es decir no mejora la satisfacción sexual sino solo en algún caso el IELT y no de forma muy significativa. En esta disfunción no todo es cuestión del tiempo ni hay que ir necesariamente demasiado deprisa.

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Las lágrimas de Federer

Cuando Nadal ganó a Federer en la final del torneo de Australia pensé en escribir algo sobre sus lágrimas en la ceremonia de entrega de premios http://www.elpais.com/articulo/deportes/deberia/haber/llegado/quinto/set/elpepudep/20090202elpepidep_4/Tes . Luego lo olvidé y cuando leí el domingo pasado el artículo de Rosa Montero http://www.elpais.com/articulo/portada/Lagrimas/gordas/elpepusoceps/20090222elpepspor_11/Tes pensé que merecía la pena reflexionar sobre esas lágrimas, sobre el significado de la barraquera pública que montó el famoso tenista, eterno número uno, por no haber ganado una vez más.

Rosa Montero se muestra encantada del espectáculo. Le parece un signo del varón nuevo, hijo del empuje del feminismo y de la revolución sexual de los años sesenta. Así escribe cosas como éstas:

"… Federer lloró como un hombre y redimió a Boabdil y a todos los caballeros que alguna vez soltaron un gemido y fueron condenados al infierno viril de los machotes. Los machotes son una rara especie en extinción que al parecer carece de lagrimales. Debe de ser verdaderamente difícil atravesar la vida sin poder permitirse sentir, sin emocionarse."

"...En las últimas décadas, y de forma progresiva, los hombres han empezado a reivindicar sus emociones. Han avanzado mucho, sobre todo los más jóvenes (no es casual que Federer tenga 27 años), pero todavía hay numerosos madelman de hierro alrededor. Pobrecitos: estoy segura de que muchos se dan cuenta de que están pagando un precio exorbitante, pero no son capaces de comportarse de otro modo. Y en la mayoría de los casos creo que ya no se trata de un miedo escénico, es decir, del temor a parecer blandos o no adecuadamente masculinos, sino que es algo mucho más estructural y más profundo: nunca aprendieron a enfrentar y manejar sus emociones, de modo que los sentimientos son para ellos una terra incógnita amedrentante, un pantano de arenas movedizas en el que temen caer con sólo dar un paso. Piensan, me parece, que con permitirse una sola y pequeña emoción pueden desmoronarse."

Detrás de esta opinión, entre otras cosas, hay un concepto que últimamente ha hecho fortuna social sobre todo a través de distintos programas de televisión en que los participantes no se cortan a la hora expresar sus emociones: hay que reivindicar (¿qué significa eso?) y sobre todo expresar en todo momento lo que se siente, hay que desahogarse porque eso es lo sano, incluso lo sincero, lo honesto, lo propio de personas con corazón. Las emociones vienen de dentro, ya se sabe y no deben contaminarse por nada que tenga que con la conveniencia social o la razón.

Sin embargo existe otra forma de ver las cosas. Por ejemplo los psicólogos cognitivos conductuales (Albert Ellis, Aaron Beck, Lázarus, etc) cuestionan esa visión de raíz y plantean que las emociones no dependen automáticamente de los eventos que nos ocurren sino de cómo procesamos la información sobre esos eventos, de cómo nos tomamos lo que nos ocurre, de los pensamientos automáticos (frases que nos decimos a nosotros mismos o imágenes que constituyen una “corriente de conciencia” que los individuos asumimos sin cuestionarlos y que muchas veces, están sujetos a una lógica errónea y tremendista) que nos pasan muy rápidamente, casi sin darnos cuenta por la cabeza.

Así tras las emociones siempre hay pensamientos y es de las características de éstos de lo que dependen su intensidad y sobre todo si son adaptativas para las personas. Cuando nos deslizamos hacia el tremendismo, hacia las exigencias absolutas, hacia un pensamiento en blanco o en negro, hacia sacar conclusiones sin que haya razón para hacerlo, tenemos tendencia a caer en emociones perturbadoras que por cierto no son solo las lágrimas incontenibles (una tristeza excesiva o en último extremo la depresión) sino también un miedo paralizante (la ansiedad) y la ira desaforada. Creer que las emociones hay que expresarlas en bruto puede llevar a no controlar las lágrimas pero tambien a no controlar la ira por una frustración lo que puede llevar, por ejemplo, a dar con un cenicero en la cabeza de una chica como desgraciadamente ha ocurrido en los últimos días.

Es por tanto necesario modular las emociones. La inteligencia emocional consiste es ser conscientes de las emociones que tenemos y en saber evaluar si son adecuadas a la situación concreta (lo que implica un modelo ético). En la mayoría de los casos lo son porque el sistema emocional se ha desarrollado evolutivamente para ayudarnos a reaccionar de forma rápida, sin necesidad de procesar conscientemente una enorme cantidad de información, pero no siempre y es en esos casos cuando tenemos que modularlas con nuestra razón, lo que implica factores culturales y educativos.

Las lágrimas de Federer pueden ser analizadas de otra forma. Quizá tuviera pensamientos automáticos como: " si no soy el número uno, soy una mierda; los perdedores son despreciables, soy un asqueroso perdedor; es terrible perder otra vez; no tiene sentido jugar si no se gana; me van a despreciar si no soy el número uno; voy a defraudar a todos los que me quieren o dependen de mí si pierdo…" o quizá estos otros: " no puedo perder porque dejaré de ganar tropecientos mil euros en contratos de publicidad; si sigo perdiendo n voy a poder seguir permitiéndome tener un avión privado y x mansiones…".


Así en el primer caso le hubiera convenido reestructurar. Darse cuenta de que estaba globalizando su ego y que tenía múltiples distorsiones cognitivas (tipos de error lógico que pueden presentar los pensamientos automáticos) en su corriente de pensamiento. Hubiera sido mejor que se hubiera dicho a sí mismo que su valor como persona no dependía de ganar o perder ese o ningún partido; que el tenis es un juego y se puede ganar o perder; que nadie que lo quiera realmente se va a ver defraudado por su derrota (y si lo hiciera sería su problema); que en televisión (un espacio publico), donde lo está viendo mucha gente, es conveniente tener una conducta educada que respete al rival. Porque él ha ganado a todos muchas veces durante mucho tiempo y sus rivales lo han admitido sin grandes lloros públicos o ¿es que siempre ha pensado perder es ser humillado, ser intrínsecamente inferior?, ¿es que cuando ganaba veía así a sus rivales?.

En el segundo quizá sus lágrimas solo manifiestan la realidad de los nuevos dioses mimados, analfabetos y estúpidos que creen merecer llevar una vida de lujo, muy por encima del resto de los mortales, solo porque saben darle a una pelota con una raqueta o con la punta de sus pies. Un subproducto de una sociedad bastante irracional.

Los médicos vemos cada día como afecta a las personas una filosofía de baja tolerancia a la frustración y de emotividad no modulada por ninguna ética razonable. Vemos parejas de adolescentes que se agreden por celos estúpidos; gente que padece una crisis de ansiedad porque se le ha muerto el canario; multitud de sufrimiento evitable si se midieran más las palabras o no se reaccionara demasiado en caliente ante situaciones conflictivas habituales en la vida. Los trastornos adaptativos son cada vez más frecuentes en la consulta y en ello hay un factor cultural importante que muchas veces tiene que ver con el modelaje, con la imitación de lo que se ve en televisión. Es importante que tengamos formación para afrontar ese tipo de consultas, para no dejarnos llevar por la demanda de la pastilla fácil o el diagnóstico psiquiátrico inapropiado. Tenemos que ser capaces de asesorar con competencia porque nosotros también creamos opinión y muchas veces iatrogenia, aunque haya factores sociales que a menudo nos superen.

Es en parte verdad que los cambios impulsados por las mujeres han afectado también a los varones. El estereotipo de hombre duro ha hecho crisis desde los años sesenta del siglo pasado. Muchos varones ya no encontramos satisfactorio estar obligados a mantener el estereotipos de la masculinidad tradicional y buscamos nuevas formas de expresión en lo emocional y en lo social. Algunos han optado por convertirse en “hombres blandos”, más andróginos, cultivadores de cualidades tradicionalmente femeninas como la amabilidad, la vulnerabilidad, la sensibilidad, la intimidad. Esto, en ocasiones, no les ha resultado del todo satisfactorio ni a ellos ni a sus parejas que en muchos casos descubren y desarrollan características aceptadas hasta ahora como masculinas y que están muy unidas a la mujer moderna: independencia, valor, gusto por el espacio público, ambición de espacios de poder… Otros varones no se sienten cómodos ni adoptando el modelo de virilidad del pasado, ahora caricaturizado, y objetivamente problemático para los nosotros, ni rechazando totalmente los valores que han constituido históricamente la masculinidad.

Elisabeth Badinter (La identidad masculina. Alianza Editorial 1992) plantea el reto que actualmente tienen varones y mujeres: reconciliar valores que no son estrictamente masculinos ni femeninos, sino que pertenecen a todo ser humano. En concreto cree que los varones no deberían abdicar de los valores positivos de la masculinidad -que no se adquieren fácil ni pasivamente sino que se obtienen a base de esfuerzo y exigencia- como autocontrol, voluntad de mejorarse, gusto por el riesgo y el desafío, capacidad de resistir la opresión… Estas actitudes puede ser compatibles e incluso modularse con valores históricamente femeninos pero que también podemos experimentar y asumir los varones. Así las virtudes femeninas si no son equilibradas por las masculinas pueden conducir a la pasividad y a la subordinación. Las masculinas no moduladas por las femeninas a un exceso de autocontrol, al gusto por el riesgo excesivo o en un exceso de agresión.

Hombres y mujeres tenemos que aprender a modular nuestras emociones; a no dejarnos llevar por estereotipos o sistemas de creencias cerrados que nos producen sesgos que nos limitan porque nos impiden mirar la realidad; a no confundir la sensibilidad con la sensiblería, una barraquera banal con duelo adecuado a la pérdida. Por desgracia hay muhcas cosas en la existencia humana que justifican las lágrimas pero quizá no lo es la pérdida de un partido de tenis sobre todo cuando se han ganado tantos.
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Etiquetas: emociones, psicoterapia
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Expropiación

Hubo un momento en el siglo XX en el que estar sano ya no fue sentirse sano, disfrutar de la vida y tener capacidad de superar sus inconvenientes (un carácter que había que formar). La salud dejó de definirse por una experiencia personal y comenzó a hacerse por parámetros biológicos y por escalas psicométricas que comenzaron a utilizarse desde una definición de la salud (“estado de perfecto bienestar físico mental y social” OMS 1946) que paradójicamente, “de facto”, convertía en problemas sanitarios y por tanto medicalizables a cualquier reacción personal ante los avatares de la vida.

Por otro lado el modelo epidemiológico de factores de riesgo ha generado una cultura de la prevención que se ha aceptado socialmente de una forma acrítica e ingénuamente positiva (de sentido común: “más vale prevenir que curar”) que la ha eximido incluso de abordarla con la necesaria cautela científica. Esto ha abierto todas las posibilidades para intervenir en el estilo de vida de las personas sanas, con cierto riesgo de manipulación interesada y de excesos de una medicalización que se funda en una previa “expropiación de la salud”. Esta es la tesis, inspirada en la obra de Ivan Illich (“Némesis médica”) de Juan Gérvas en un artículo que puede encontrarse íntegro en
http://amantea.blogia.com/2008/121701-la-historia-de-un-antropologo-marciano...-por-juan-gervas.php
y que resulta estimulante leer, aunque no se compartan todos los presupuestos o se piense que la discursión es mucho más compleja y que caben en ella numerosos matices que también prevengan de caer en un “bucle melancólico”, de tener nostalgia de sociedades o tiempos que nunca han existido o de mitificar simples supersticiones que también fueron asfixiantes cuando prevalecían.

Sin embargo parece necesario un contrapunto a la inundación mediática de la salud que ha llevado, en occidente, a la paradoja de que en la época donde existe más acceso al conocimiento y en la que hay mayor expectativa de vida, la gente esté perpetuamente preocupada por la posibilidad de estar enfermo o necesitando todo tipo de ayudas (de presuntos expertos) para sobrellevar los problemas habituales de la vida (lo que incluye las enfermedades frecuentes y autlimitadas). La posibilidad de control social y manipulación es un riesgo real.

En ese sentido comparto la opinión de que en esta época una función clave del médico de familia es ayudar a los pacientes a no perderse en la selva de la sobreinformación sanitaria y de la prevención sin sustento científico. También debemos intentar salvaguardar su capacidad de decisión en el contexto de una medicina cada vez más tecnificada y también más despersonalizada lo que limita muchas veces sus resultados o crea iatrogenia sobre todo en pacientes con enfermedades crónicas y con diversos problemas del malvivir.

Sin embargo la situación en la que trabajamos los médicos de familia nos limita a menudo la posibilidad de dedicarnos a las cuestiones importantes como esas y nos vemos inundados de banalidad y de demandas a las que no podemos responder eficazmente porque han sido inducidas en base a modelos ideológicos que son sumamente endebles cuando no claramente erróneos. Siempre estamos a contrapie y con poco tiempo por paciente para desarrollar las posibilidades de nuestra especialidad. De eso ya se ha escrito en otras entradas a este blog.

Hoy sin embargo quiero centrarme en otra forma de interferir en esa parte esencial de nuestro trabajo: limitarnos (expropiarnos) información clínica relevante sobre nuestros pacientes. Al menos en mi hospital de referencia que es totalmente nuevo e inundado de tecnología, la mayoría de los especialistas (entiendase esta afirmación también un gesto de homenaje y gratitud a los que siguen emitiéndolos de forma sistemática) han dejado de emitir informes clínicos en sus consultas externas.

Eso quiere decir que un paciente derivado a un especialista hospitalario por un médico de familia por una duda diagnóstica o simplemente por una prueba que no nos dejan pedir (¿porqué?) se encuentra, después de los meses que dura el proceso diagnóstico, solo con la información verbal que el paciente pueda darle o con una hoja de medicación, escrita con letra ilegible la mayoría de las veces (¿porque muchos compañeros hospitalarios siguen sin utilizar el ordenador, mientras que nosotros lo utilizamos todos?). Por otro lado la mayoría de las veces no ha sido bien informado ni se ha creado la más mínima empatía con él. Eso supone que surgen problemas de comunicación y malentendidos frecuentes y, sobre todo, que no podemos informar al paciente de una forma adecuada de la patología que tiene, de su pronóstico o ayudarle a comprender lo mejor posible el balance riesgo beneficio de las posibilidades terapéuticas que se le ofrecen.

Además el paciente no puede volver fácilmente al hospital (salvo por urgencias) si surge algún problema y a nosotros nos resulta casi imposible ponernos en contacto con el especialista involucrado si lo necesitamos, simplemente porque no sabemos quien es, a no ser que recurramos a los amigos, lo que no es una solución más que para casos puntuales. Es decir tenemos el enfermo a cargo sin casi posibilidad de manejo, nos vemos impelidos a gestionar decisiones de otros que ni siquiera conocemos.

Considero que esto es un síntoma más de la situación de la atención primaria (estoy de acuerdo con que habría que comenzar cambiando el nombre: http://gofiococido.blogspot.com/2008/12/el-trmino-atencin-primaria.html) dentro del sistema sanitario y de la (in)capacidad y nula influencia de sus gestores. Los especialistas del hospital en sus consultas limitadas en número, con un tiempo mínimo por cada una de ellas, no reciben ningún refuerzo para cambiar de actitud, ni para practicar otro tipo de medicina. Quizá ni siquiera son conscientes de que es importante para nosotros y los pacientes recibir un informe. Algunos seguro que piensan que no tienen que hacerlo y no hay foros en donde podamos dialogar y reconocernos.

Ciertos responsables (por supuesto sin abrir ningún tipo de debate público en el que pudiéramos intervenir los profesionales implicados) ya abrieron la posibilidad de que esto pudiera producirse cuando decidieron que tuvieramos programas de historia clínica informática distintos (¿no os parece un escándalo). Utilizar el mismo hubiera eliminado de un plumazo, o mitigado mucho, este problema. En vez de tomar medidas estructurales que facilitaran la coordinación entre niveles se ha hecho justo lo contrario, de tal forma que tengo la sensación de que el nuevo hospital, más tecnificado y caro, me da menos prestaciones que el antiguo, que tenía muchos menos medios de todo tipo. Creo que en C.Real se está perdiendo una oportunidad historica de mejora conjunta.

No tengo mucha esperanza en que pueda hacer algo para que este aspecto en concreto mejore. Pero por lo pronto he decidido terminar todas mis interconsultas apelando a la profesionalidad y el compañerismo con esta frase escrita en mayúsculas:
TE RUEGO QUE ME DEVUELVAS UN INFORME CLINICO, POR ESCRITO, DE LA SITUACIÓN DEL PACIENTE Y SUS INDICACIONES DE MANEJO. LO NECESITO PARA PODER AYUDARLE. MUCHAS GRACIAS.
Podriamos intentarlo todos.

Publicado por RGC en 18 de diciembre de 2008

Darwin

2009 será el año de Darwin por dos motivos: 200 años de su nacimiento y 150 años de la publicación del “Origen de las especies”, un libro que precipitó un cambio de paradigma y promovió una visión radicalmente diferente de la que el ser humano tenía sobre sí mismo. La conmoción fue tan grande que aún no se ha apagado y a pesar de que la evidencia científica que apoya la teoría de la evolución es abrumadora todavía hay grupos sociales que la combaten de forma visceral.


La biología es una disciplina muy ligada a la medicina pero en los tiempos en que yo estudié estaba fragmentada en distintas asignaturas no contextualizadas en las que era muy fácil perderse en datos memorísticos. Y nadie nos enseñó lo que había significado Darwin, las preguntas que había planteado, las posibilidades que había abierto, el reto que asumió al atreverse a pensar a contrapelo de su tiempo. Sin embargo sus ideas han sido determinantes en la medicina moderna y sirven de inspiración en multitud de líneas de investigación actualmente abiertas en distintas especialidades médicas.



Por suerte, ya terminada la carrera cayó en mis manos un magnífico libro de Biologia general de Helena Curtis (Panamericana). En él se comenzaba relatando el viaje del Beagle (1831) en el que el capitan de 21 años, Fitz Roy estuvo a punto de no aceptarlo a causa de su nariz (creía que su forma tenía relación con la determinación del carácter y la de Darwin no parecía ajustarse al modelo deseado), sus influencias (los Principios de Geología de Lyell, las teorías de Malthus) la larguísima gestación del libro y las dudas para publicarlo, que solo se disiparon cuando se enteró que un competidor, Alfred Russell Wallace, había llegado a las mismas conclusiones por su cuenta y estaba a punto de publicarlas.


Los cinco años de travesía en el barco, alrededor del mundo, marcaron el destino de una época y el inicio de una teoría que no ha parado de acumular pruebas científicas a su favor. También en este tiempo ha sido sacada de contexto y manipulada para legitimar ideas políticas o de organización social. Esto ya comenzó con las teorías de Francis Galton, primo de Darwin, que se quejaba de que la sociedad moderna protegiera de la selección natural a sus “miembros menos aptos” y continuó con múltiples derivaciones del llamado “darwinismo social” o determinismo genético que tuvo su momento más lúgrube en la ideología nazi.


En el último número de la revista “Investigación y ciencia” (Enero 2009) monográfico dedicado a la evolución, se puede hacer un repaso de los múltiples aspectos de la teoría y a las nuevas cuestiones que no dejan de plantearse: ¿procede la evolución a saltos?;¿existe la “deriva genética”, proceso por el cual las mutaciones azarosas con frecuencia se trasmiten o desaparecen sin haber tenido efecto adaptativo alguno?; ¿la selección natural de grupos enteros explica los rasgos altruistas?, etc.


Y si queremos seguir con un debate interesante para los médicos podemos leer la entrevista de Frank Miele traducida en en Tercera Cultura (http://www.terceracultura.net/tc/?p=892
a Thomas J. Bouchard y Nancy L. Segal, expertos del Estudio Minnesota de gemelos criados por separado. Alli podemos hallar nuevos datos sobre el peso de la herencia y el ambiente en las motivaciones, los rasgos de nuestra personalidad y nuestros intereses psicológicos.


Y parece que el peso de los genes es grande. Los gemelos, aunque habían estado separados desde el principio, tenian un gran parecido psicológico y habían desarrollado intereses similares quizá porque cada organismo crea su entorno y lo hace a partir de “apetencias” (impulsos/querencias) productoras de experiencias que están bastante ligadas a los genes. Una cuestión paradójica es que si se consiguiera mejorar el sistema educativo de manera que la unicidad de cada individuo pudiera florecer, probablemente se podrían observar más diferencias individuales que estarían ligadas a la carga genética. Es decir pudiera ser que los efectos genéticos se hicieran más evidentes según fuerámos poseyendo oportunidades mejores y más equitativas para todos.


En fin un debate con muchos puntos que investigar y lleno de controversias que también puede continuarse en el blog de Arcadi Espada http://www.arcadiespada.es/( 16 de enero), donde puede leerse su opinión sobre la entrevista y las de sus lectores, entre ellas las de uno que cuestiona lo que pueda extraerse de ese tipo de estudios en base a ideas del filósofo argentino Mario Monge. El año Darwin no ha hecho más que comenzar.

Publicado por RGC en 20 de Febrero 2009

Hospital

Poco sé de enfermos

pero en su precariedad
hay una exclamación al vicio

más grandiosa quizás
que la implacable pregunta de la salud.

Son ellos los que configuran
las murallas de la ciudad del bien

y hay en ellos un aliento más fecundo
más libre.
Como los exilados
miden el rigor y la riqueza de las naciones

o como las doncellas cuyos sacrificios
son rechazados por un sacerdote
celoso de las cosas que la divinidad es capaz de aceptar.
Su alegría es el mejor sustento
para una muerte siempre ayuna
y su contagio
la garantía de un gobierno tolerante.

Felix de Azúa

Publicado por RGC en

Pegado de <http://aplamancha.blogspot.com/search?updated-max=2008-11-30T11%3A31%3A00%2B01%3A00&max-results=7>

Feminismos

En una entrada anterior de este blog se ha opinado sobre la "politica de cuotas" que cada vez se plantea más en múltiples ámbitos de nuestra sociedad y que a menudo causa posicionamientos muy viscerales. Quizá por eso es importante aportar al debate matices que impidan el tremendismo y nos acerquen a lo que creo que queremos una gran mayoría de mujeres y de varones: que nuestras diferencias de sexo no impliquen ningún tipo de desventaja social como históricamente ha sucedido.

Una perspectiva historica de la lucha de las mujeres por su igualdad social quizá aporta datos fundamentales que explican algunos aspectos del debate y quizá también algunos excesos, que no por eso hay que compartir necesariamente, pero sí entender para argumentar de una forma razonable. Este pais, además, tiene una historia reciente especialmente significativa respecto a la desigualdad de sexos que curiosamente parece olvidada pero que late constantemente en la sociedad como actitudes que emergen en todos nosotros de forma bastante automática, como si lo viejo no hubiera desaparecido todavía y lo nuevo no terminara de nacer del todo.



Un breve recorrido por el “feminismo”

Primera ola: el feminismo ilustrado

Al feminismo se le considera un hijo no querido de la Ilustración. Aunque los principales pensadores de ese tiempo reivindicaron la libertad y la igualdad sobre todo lo hicieron pensando en los varones. Por ejemplo, el reputado Rousseau consideraba que las mujeres eran un “segundo sexo” y por tanto su educación debía garantizar que cumplieran su cometido: agradar, ayudar, criar hijos. Para ellas no estaban hechos ni los libros, ni las tribunas. Su libertad la consideraba odiosa y que rebajaba la calidad moral del conjunto social. “… El uno (varón) debe ser activo y fuerte, el otro (mujer) pasivo y débil. Es indispensable que el uno quiera y pueda y es suficiente con que el otro oponga poca resistencia. Establecido este principio, se deduce que el destino especial de la mujer consiste en agradar al hombre.. el mérito del varón consiste en su poder, y sólo por ser fuerte agrada".

El feminismo nace de la constatación que hacen algunas mujeres de la situación de privación de bienes y derechos que tienen, en relación con las propias declaraciones universales de derechos humanos que surgen es esos tiempos. Declaraciones que se hacen siguiendo las ideas roussonianas y que algunas mujeres asumen como propias, por eso se permiten argumentar contra sus insuficiencias. Sólo a partir de la asunción completa del nuevo paradigma sociopolítico cabe argumentar contra sus deficits y reclamar su aplicación para todos. Es de este espíritu del que nace Vindicación de los derechos de las mujeres de Mary Wollstonecraft, el primer libro explícitamente feminista. En él se cuestionan las diferencias de derechos y también los papeles sociales atribuidos a cada género que trataban de argumentarse en la moral vigente respecto al orden natural.

Hegel escribiría en su Filosofía del Derecho, que cada género tiene marcado un destino por nacimiento lo que suponía que “Ellas se mantienen y han de ser mantenidas en su propio orden, el seno indiferenciado de la naturaleza con independencia de las capacidades y dotes particulares“. En el código napoleónico la minoría de edad perpetua para las mujeres quedaba consagrada: las excluía del control sobre sus cuerpos; quedaron excluidas formalmente de los tramos educativos medios y superiores y su enseñanza primaria se declaró graciable; no tenían derecho al voto.



Frente a esto Mary Wollstonecraft supone que bastantes de los rasgos de temperamento y conducta que son considerados propios de las mujeres son en realidad producto de su situación de falta de recursos y libertad. El feminismo planteaba que la dominación masculina no era una situación que viniera determinada por la naturaleza: era una cuestión política. Y tenían que luchar por dos objetivos que sobre todo reivindicarían las feministas de la segunda ola: el derecho al voto y a la educación superior.

Segunda ola: el feminismo liberal sufraguista

En el siglo XIX se fueron consolidando los estados liberales que posibilitaban más derechos pero aparecieron nuevos argumentos para legitimar el orden social en cuanto a división de sexos. Hegel, Schopenhauer, Kierkegaard o Nietzsche, argumentaron discursos filosóficos para mantener el la misma situación: el sexo es un destino público para los varones, privado para las mujeres y los intentos de éstas de subvertir tal orden son la ruina de las comunidades.

En 1848 se produce la “Declaración de sentimientos de Seneca Falls” que fundándose en la declaración de principios de la constitución americana e invocando los derechos de igualdad, libertad y persecución de la propia felicidad declaran: "decidimos que todas las leyes que impidan que la mujer ocupe en la sociedad la posición que su conciencia le dicte, o que la sitúen en una posición inferior a la del varón, son contrarias al gran precepto de la naturaleza y, por lo tanto, no tienen fuerza y autoridad“. Así con una estrategia política no violenta las llamadas sufragistas comienzan a reivindicar el derecho al voto y a la educación superior. Tardaron unos ochenta años en conseguirlo.

En el siglo XX hubo dos guerras mundiales. Cuando los hombres fueron a la guerra sus puestos de trabajo fueron ocupados por mujeres. Después de la 2º guerra mundial, donde las mujeres mantuvieron la economía americana en trabajos que teóricamente no estaban hechos para ellas, se creo una estrategia política y cultural para que esas mujeres, ya educadas, volvieran a sus casas. Se pretendía que regresaran al espacio privado -aunque argumentando que con mayor capacidad y formación que antes- para ser buenas madres, esposas y gerentes del hogar. Se suponía que el objetivo de la mujer no era conseguir metas profesionales sino estar al servicio de la familia. Las revistas femeninas se volcaron en modular las conductas y emociones de ese tipo de mujer que tan bien se ve reflejado en las películas de Doris Day. Pero unos límites tan restringidos para mujeres, en muchos casos inteligentes y bien formadas, solo podía llevar a la frustración. Eso es lo que analizó Betty Friedan en “La mística de la femineidad”.

En 1949 se publica un libro singular de una mujer que se benefició de la excepcionalidad que permitió a algunas mujeres como ella formarse hasta muy alto nivel. En ese libro muy influyente Simone de Beauvoir cuestiona desde el principio la idea de naturaleza para legitimar la situación de la mujer: “una no nace mujer se hace mujer” (El segundo sexo 1949).

Tercera ola: el feminismo del 68

El “malestar que no tenía nombre” del que hablaba Betti Friedan encontró un responsable en los años 70: el patriarcado, el orden sociomoral y político que mantenía y perpetuaba la jerarquía masculina y que a juicio de muchas mujeres se mantenía incólume. La revuelta del 68 supuso un cambio cultural importante en los países occidentales. Se cuestionó todo un orden social y se reivindicaron nuevas libertades individuales. Las mujeres constataron que a pesar del derecho al voto, a la educación y al ejercicio profesional todavía no habían conseguido una posición paritaria respecto a los varones. Así se plantean una revisión legislativa para volverla más igualitaria y equitativa. También hay una reivindicación de libertad sexual que se concreta en nuevas formas de pareja y reivindicación de métodos anticonceptivos. El cambio en los mores se iba produciendo en parte por difusividad y en parte con independencia del núcleo militante. Para éste, “la abolición del patriarcado" y "lo personal es político“ (llevar la reivindicación a las relaciones personales concretas) fueron los dos grandes lemas. La Política Sexual de Kate Millet y la Dialéctica del Sexo de Sulamith Firestone son autoras importantes de este periodo.

Movimientos actuales

En los años ochenta el feminismo, aunque fuera de forma muy tímida, comenzó a capilarizar la política formal. En todos los países occidentales fueron creados organismos específicos para la condición femenina. Para muchas mujeres fue quedando patente que la imagen social global seguía connotando poder, autoridad y prestigio del lado varonil, sin que las reformas ya obtenidas estuvieran variando esa inercia de modo sensible. Así que la visibilidad pública, la tomas de posiciones de poder políticas se convirtió en un objetivo importante que también tensionó el movimiento feminista.

También en los años 80 hubo una reacción conservadora sobre todo en USA y desde ella se cuestionaron los logros feministas en un intento de volver a los antiguos esquemas. Susan Faludi en “Reacción” argumentó contra esos planteamientos.

En los años 90 la política de cuotas, para conseguir una discriminación positiva, ha sido otro de los objetivos políticos para tratar de romper el techo de cristal que parecen seguir teniendo las mujeres en la vida pública y que hace que su número en la política o en altos puestos directivos sea mucho menor que la de los varones. Constituye una estrategia política, se supone que coyuntural, para conseguir un mayor igualdad social y que en muchas ocasiones crea conflicto social, ya que puede reivindicarse (y de hecho se hace) en los ámbitos más diversos. Probablemente sea más fácil de plantear en cargos electos (políticos o empresariales, donde se ventilan intereses y es importante la representación de esos intereses) que en otros ámbitos donde lo definitivo debería ser el conocimiento y no el género. El problema es que, en muchas ocasiones, este debate se produce desde posiciones muy maximalistas que ademas nos llegan simplificadas (¿y sesgadas?) por los medios de comunicación, lo que lleva a posicionamientos muy emocionales. Por otro lado la realidad es que el salto en formación y conocimiento de las mujeres ha sido tan importante en las últimas décadas que no necesita el argumento de la cuota para legitimar una posición relevancia social o intelectual.

Actualmente dentro del movimiento feminista coexisten muchas corrientes a veces contrapuestas. La confrontación entre un feminismo de la igualdad que busca una paridad con el varón y un feminismo de la diferencia que asume desde el principio una diferencia inabordable y por tanto busca una supremacía, es muy bien analizado por Elisabeth Badinter en “Por mal camino” Alianza Editorial 2003.

En el artículo La memoria colectiva y los restos del feminismo de Amelia Valcárcel (http://usuarios.lycos/politicasnet/articulos/memfem.htm) están más desarrollados algunos de los conceptos referidos en estas notas.

Publicado por RGC en 1 de diciembre del 2008

Genero

Hoy día se habla mucho del género pero conviene saber con claridad lo que define ese concepto y como se utiliza en diferentes ámbitos sociales.

John Money en los años 50 del siglo pasado mientras investigaba con hermafroditas (que hipotéticamente no eran ni varones ni mujeres) precisó un término para referirse a los roles sociales relacionados con el sexo que tenían estos individuos y que muchas veces no concordaban con el sexo cromosómico o de las gónadas, el sexo hormonal puberal y fetal o la morfología postpuberal. No obstante en la sociedad esos individuos no tenían un rol neutro sino masculino o femenino.

Para clarificarlo rescató de la gramática el concepto género y definió el rol de género para referirse a aquellas cosas que una persona hace o dice para mostrarse a sí misma y a otros que es varón o mujer (lo que incluye las conductas eróticas pero no se restringe a ellas), y la identidad de genero como la experiencia privada de esas conductas, lo que una persona siente íntimamente que es.

En el mundo académico, sobre todo de las ciencias sociales, el término hizo fortuna y la dualidad sexo-género se asimiló a la de biología-crianza o naturaleza-cultura, de tal forma que se dejó el concepto sexo para los aspectos biológicos que se supusieron independientes del género que serían los aspectos culturales del sexo. Es decir el género comenzó a tratarse como si fuera algo neutro, desvinculado al menos potencialmente de cualquier determinismo biológico. Esto estaba en contra de lo que pensaba el propio Money que estaba convencido que lo que llamaba roles e identidad de genero eran producto de una interacción de variables biológicas y culturales, a la vez que de acontecimientos sucedidos en ciertos periodos críticos del desarrollo.

En esta misma línea, pero apoyándose en las ideas de Michael Foucault y Jacques Derrida, muchos de los discursos feministas (Betty Friedan fundó en 1966 la Nacional Organisation of Women la primera organización feminista) se apoyan en la idea de que lo masculino y lo femenino son una construcción cultural, discursos simbólicos muy basados en el lenguaje que son los instrumentos invisibles de la opresión (en este caso de las mujeres) y que por tanto pueden deconstruirse y sustituirse por otros. Esto está en la base de lo que se ha dado en llamar la lucha por lo políticamente correcto.

Para ampliar estas ideas puede consultarse:

Historia de la Terminología del Género. Ponencia de Jhon Money en el VII Congreso Nacional de Sexología, Colombia 1996. Traducción: Luis Eudardo y Nora I Yepes en http://www.kinsey.com.ar/noticia.php?id=344.
Schwanitz, Dietrich. VI. Historia del debate entre los géneros. En La cultura. Todo lo que hay que saber. Madrid. Taurus 2002. En este capítulo puede hallarse una magnífica introducción sobre el debate del género.

Publicado por RGC en

Amor pasión

Ya sabemos que los médicos hemos de entender de muchas cosas. Letamendi, el gran médico y humanista del XIX español, decía "El médico que sólo sabe medicina, ni medicina sabe". De una de esas cosas que conviene entender es de amores. Hay muchas teorías y estudios sobre el amor, algunas de las cuales no vendría mal conocer, siquiera superficialmente. Es recomendable leer a Helen Fisher ("El cerebro enamorado" , ¿Porqué amamos?, taurus 2005) o a Eduardo Punset (El viaje al amor. Destino 2007).

El aprendizaje del amor es uno de los retos más importantes de la vida y a menudo no es fácil. Para cada uno de nosotros el amor puede significar cosas diferentes. Probablemente el sentimiento amoroso ha existido siempre en todas los tiempos. Pero también estamos inmersos en una cultura que nos influye intensamente y determina nuestra manera de relacionarnos, las historias que nos creamos en nosotros mismos.

El amor pasión es una creación cultural muy significativa de occidente. Un libro clásico que analiza el tema (El amor y occidente de Denis de Rougemont. Kairós) plantea que nació en la élite social de la sociedad cortesana y caballeresca del siglo XII y XIII en el sur de Francia. Estaba marcado por la trasgresión y la radicalidad, por la idea de la involuntariedad (el filtro amoroso), por el obstáculo que alimentaba el amor y, a menudo, por la tragedia de la muerte, el obstáculo máximo. Las reglas de "estos cuentos de amor y muerte" eran trasmitidas por los trovadores y generalmente el amor era desdichado, pero era esa sensación de "dulce tormento" lo que parecían perseguir los amantes. En obras como "Tristán e Isolda" pueden descubrirse las características de esta forma de vivir el amor que, a partir de ese momento, influyó en todas las creaciones literarias que a su vez sirvieron para propagarlo. Por ejemplo Romeo y Julieta es una historia de amor pasión, pero también podemos encontrar el esquema en el cine (Titanic, Casablanca, Memorias de África, Los puentes de Madison…) y en muchas telenovelas que configuran y modelan la educación sentimental de nuestra época.

El problema del amor pasión es que es difícil que permanezca en el tiempo. Casi por definición cuando los amantes se van a vivir juntos desaparece como tal. El amor (pasión) feliz no tiene historia, decía Denis de Rougemont que consideraba que la pasión era un mito que provenía del dualismo de los cátaros y que era en sí mismo contradictoria con el matrimonio cristiano: "Necesitamos de un mito para expresar el hecho oscuro e inconfesable de que la pasión está vinculada con la muerte y que supone la destrucción para quienes abandonan a ella todas sus fuerzas. Queremos salvar esa pasión y amamos esa desgracia y, por otra parte, nuestras morales oficiales y nuestra razón las condenan."

Octavio Paz en "La llama doble" un libro fascinante sobre el amor que escribió al final de su vida resume la génesis del amor en una metáfora preciosa: "el sexo es la raíz, el erotismo es el tallo y el amor es la flor. ¿Y el fruto?. Los frutos del amor son intangibles. Éste es uno de sus enigmas."


Y es que para que el amor perdure tiene que existir algo más que la pasión que en nuestra cultura, desde la "revolución del sentimiento" de la ilustración, es necesaria para iniciar una relación de pareja, para legitimar el matrimonio. El psicólogo Robert J. Stenberg de la Universidad de Yale ha desarrollado una teoría del amor triangular. Los tres vértices serían la pasión (sexual, de propia estima, de vinculación con otros, de dominar y ser dominado), la intimidad (dar y recibir apoyo emocional, comunicación honesta, comprensión mutua) y compromiso a corto y largo plazo. Lo que determinaría la satisfacción de una relación amorosa sería el grado de ajuste entre los triángulos del amor de cada integrante. También el grado de coincidencia entre el triángulo del amor real y el triángulo del amor ideal. Como estos triángulos no permanecen estáticos a lo largo del tiempo se requiere un continuo esfuerzo de adaptación mutua en una relación que siempre es dinámica. Esto supone que una relación precisa un trabajo constante de construcción y reconstrucción consciente. La conquista de una complicidad.


Y es aquí donde se produce una conexión cognitiva que puede ser operativa desde el punto de vista terapéutico y educativo. "Lo que en verdad nos espanta y nos desalienta no son los acontecimientos exteriores por sí mismos, sino la manera en que pensamos acerca de ellos." decía Epícteto. En ello se inspiró Albert Ellis para diseñar la terapia racional emotiva que plantea que nuestras emociones, al menos en parte no depende de los que nos ocurre sino de las creencias que tenemos sobre lo que nos pasa. Eso supone que podemos modular las emociones si cambiamos las creencias irracionales, las exigencias absolutas, por otras más racionales, más basadas en las preferencias. Eso nos abre una puerta para intervenir en los "males de amores" que a veces atendemos. A menudo nos aparece una chica joven con un intento de suicidio por una perdida amorosa. A veces es un chico lleno de angustia y hostilidad porque su novia le ha dejado por otro. El ABC de Ellis y una perspectiva histórica sobre el amor nos pueden ayudar a comprender y a plantear una psicoterapia de apoyo con recursos profesionales. Aunque evidentemente tengamos que tener en cuenta muchas más variables en la evaluación y el abordaje que hagamos de ellos.


Este abordaje puede utilizarse también en la educación. La religión del amor se sigue aprendiendo con relatos que actualmente son fundamentalmente televisivos o cinematográficos. Ayer escuché que una encuesta describía que el 50% de las chicas estarían dispuestas a dejarlo todo por amor, incluso a poner en riesgo su vida. Este porcentaje era menor en los varones. En esto hay una inercia histórica. Se ha dicho que "el amor es la droga de las mujeres", que se ha alimentado históricamente de toda una literatura sentimental (Barbara Cartland, Corin Tellado) donde aprendían sus roles de género del que muchas veces terminaban siendo víctimas.

Se trataría de cambiar algún matiz en las palabras del amor que tanto nos gustan y que suelen ser muy tremendistas. Arráncame la vida con todo lo que tengo dice Rosana en una canción. También la frase tan conocida que se dicen una y otra vez los amantes de todas las épocas: no puedo vivir sin ti. Sin embargo quizá tendríamos que aprender a escuchar esas frases o a decirlas con un punto de distancia. Aunque parezca menos romántico quizá fuera más saludable pasar de las exigencias absolutas a la preferencias también en el amor: puedo vivir sin ti… aunque ahora te prefiero a ti, aunque ahora te amo … te necesito…


Quizá si aprendiéramos a educar el amor se mitigaría mucho del sufrimiento ligado a unas creencias excesivamente tremendistas. Quizá alguna gente no se hubiera tomado las pastillas, o hubiera dejado de hacer barbaridades empujada por los celos, o incluso quizá se hubiera evitado alguna muerte de esas de "la maté porque era mía". ¿Pero puede educarse en el amor?, ¿debemos intentarlo?, ¿debemos reinventar el amor como decía Rimbaud? o ¿seguimos dejando que el mito se propague por la bellas novelas, películas, canciones de amor y muerte que tanto nos gustan?.

Publicado por RGC en martes 3 de junio de 2008

1. La enfermedad y sus metáforas

La enfermedad es el lado nocturno de la vida, una ciudadanía más cara.

Susan Sontag "La enfermedad y su metáforas"

Iba el otro día en el coche y por casualidad escuché por la radio a la cantante Luz Casal promocionando el día mundial del cáncer de mama. "El cáncer puede vencerse solo hay que tener una actitud positiva, optimista y tomar la medidas preventivas pertinentes (la mamografía en este caso)" venía a decir aproximadamente, aunque cargando quizá más las tintas en la importancia de la actitud, la fortaleza, el optimismo para afrontarlo. Su propia presencia en la radio parecía constituir un ejemplo. Se deducía que ella había vencido al cáncer por su determinación, por su fuerza de carácter, por su capacidad de no rendirse. Lo mismo que podían hacer otras mujeres si imitaban su ejemplo. La idea parecía bienintencionada pero de inmediato emergía automáticamente su idea especular: "las mujeres que no conseguían curarse del cáncer es porque no habían tenido suficiente fortaleza de ánimo u optimismo o porque no se habían hecho las mamografías a tiempo". Algo que inevitablemente conduce a la culpa: culpa por no haberse hecho las pruebas a tiempo, culpa por no haber tenido suficiente presencia de ánimo, por haber caído en el desaliento, por tener demasiado miedo simplemente y no ver las cosas tan claras.

Entonces recordé a Susan Sontag y su libro "La enfermedad y sus metáforas", que tanto ha influido en médicos y pacientes de todo el mundo. En este libro escrito desde la experiencia de su propio cáncer de mama, recuerda algunas teorías que estuvieron en boga a lo largo del siglo pasado como la de Wilhem Reich que definía el cáncer como una enfermedad que nace de la represión emocional , un encogimiento bioenergético, una pérdida de esperanzas. Reich incluso teorizaba sobre el cáncer de Freud que para él se había declarado cuando siendo un hombre apasionado por naturaleza "y muy infeliz en su matrimonio" se entregó a la resignación: "Llevaba una vida de familia muy calma y y tranquila, pero no hay duda de que genitalmente estaba poco satisfecho. Tanto su resignación como su cáncer lo demuestran. Tuvo que abandonar sus placeres personales, sus gustos personales, en su edad madura…si mi visión del cáncer es correcta, uno abandona, renuncia, entonces se encoge". Otras teorías similares relacionaron el cáncer con la represión constante del sentimiento insinuando que es el enfermo mismo con su actitud el que causa la enfermedad. Algunas teorías actuales relacionadas con la psico-oncología pueden ser interpretadas en ese sentido.

Es decir observó que el cáncer, una enfermedad que era y sigue siendo misteriosa, sufría la asociación de todo tipo de metáforas, de interpretaciones supersticiosas que inmovilizaban a los enfermos y los llenaban de miedo y de culpa. Se sentían culpables de un fallo del cuerpo o del carácter, de algo que habían hecho consciente o inconscientemente y se suponían condenados a muerte porque la palabra cáncer se hizo sinónimo de muerte y así se escamoteaba el diagnóstico a los pacientes que se veían envueltos en una conspiración de silencio que a veces les impedía buscar un buen médico que los curara. Incluso sufrían rechazo social porque su enfermedad se consideraba obscena, de mal augurio, abominable, repugnante para los sentidos. Cosa que no ocurría con otras enfemedades quizá con peor pronóstico en aquel momento, como la cardiopatía isquémica

En el libro, Susan Sontag analiza las estrategias de lucha contra el cáncer basadas en metáforas militares y advierte de sus peligros. " El tratamiento del cáncer, tal como se entiende hoy, implica métodos de una brutalidad que no se esconde. (Médicos y pacientes suelen bromear en los hospitales oncológicos: "el tratamiento es peor que la enfermedad"). Ni hablar de miramientos para con el enfermo, su cuerpo está sometido a un ataque (a una invasión y el único tratamiento es el contraataque)". Conviene recordar, por ejemplo, que la evolución a una cirugía menos invasiva en el cáncer de mama estuvo motivada por la reacción de un cada vez mayor número de mujeres que lo cuestionaron y que indujeron estudios que demostraron, contra lo que se creía, que la mastectomía radical sistemática no mejoraba la esperanza de vida sino al contrario y que además se hacía con más frecuencia en hospitales de peor calidad.

Volviendo al principio. Sin duda puede ser un factor positivo el que las pacientes afronten con determinación ,esperanza y buena información científica el tratamiento de su cáncer de mama. Eso supone evitar un excesivo paternalismo y dar una información lo más objetiva posible pero que pueda entenderse para ser procesada emocionalmente y que permita tomar una decisión. Puede que haya estudios poblacionales que asocien con cierto grado menor de significación la variable optimismo (difícil de medir) con mayor supervivencia. Pero esto nunca será (como ocurre con cualquier variable asociada a una enfermedad) una condición necesaria y suficiente. No puede establecerse una causalidad automática. Las personas somos distintas, podemos reaccionar de muchas formas diferentes ante una enfermedad grave y por desgracia los médicos sabemos que la evolución de los tumores es, muchas veces, impredecible y no está relacionada necesariamente con variables emocionales. Simplemente no sabemos muchas cosas, y por eso solo podemos informar, en el mejor de los casos, con buenos datos epidemiológicos sin inducir ninguna superstición aunque tenga una apariencia pseudocientífica o aporte una falsa sensación de control.

Por otro lado las mamografías como prueba de cribado no tiene resultados tan claros, sobre todo entre las mujeres de 40 a 49 años, como puede verse en la magnífica entrada de "primun non nocere"http://rafabravo.wordpress.com/ . Y además estos programas no están exentos de riesgos. Por otro lado en los últimos años han aparecido metaanalisis que no prueban una rentabilidad tan clara (teniendo en cuenta, además, que en ellos solo se analizan estudios de alta calidad lo que no ocurre muchas veces en los que se están haciendo en muchas ocasiones). Así que en mi opinión es peligroso dar el salto de insinuar que si una paciente tiene cáncer y no se cura es porque no se ha hecho una mamografía según las indicaciones del momento. No creo que tengamos derecho a culpabilizarla con" metáforas de la enfermedad" aunque sea con buenas intenciones. Porque como dice Susan Sontag "la enfermedad no es una metáfora y el modo más auténtico de encararla- y el modo más sano de estar enfermo- es el que menos se presta y mejor resiste el pensamiento metafórico".


*Esta es la primera entrada de una series de libros que creo importantes para el curriculum humanista de un médico de familia, quizá de cualquier médico.

Publicado por RGC en 22 de octubre de 2008

Irritabilidad

La irritabilidad podría definirse como una reacción exagerada de enfado antes situaciones externas. Es un estado menor de la cólera, una reactividad excesiva en forma de hostilidad o mal genio ante estímulos relacionales o frustraciones de cualquier tipo. En muchos casos se ve como un síntoma menor que acompaña a diversos síndromes psiquiátricos o a otros estados, en la frontera de lo patológico, relacionados con el estrés o con una menor tolerancia a estímulos que vivimos como amenazantes.

El paradigma cognitivo plantea una filosofía que vincula la intensidad de nuestras emociones a nuestra estilo de procesar la información del mundo. Asumiendo este punto de vista la irritabilidad no dependería estrictamente de lo que nos pasa sino de la interpretación que hacemos de lo que nos pasa, de nuestras creencias irracionales según Albert Ellis, de las distorsiones cognitivas que tienen nuestros pensamientos automáticos según Aaron Beck. Aunque también hay otros factores entre los que pueden encontrarse enfermedades orgánicas.

Se habla menos de la irritabilidad que de la tristeza o de la ansiedad pero no habría que infravalorar su impacto sobre las relaciones sociales, en la sensación de bienestar. Porque el "mal genio" secuestra el cuerpo y tizna la vida del pigmento pegajoso del reproche y el resentimiento.

Observo que la tendencia a la irritabilidad aumenta con la edad. Lo observo en mis enfermos, en mí mismo. No solo nos enfadamos con más facilidad sino que tardamos más tiempo en dejar de estarlo y por tanto permanecemos más tiempo en esa rumiación, tremendista y sesgada, que nos consume no del todo, pero sí lo suficiente para amargarnos sutilmente un día por lo demás soleado.

Así que cada mañana me prometo distanciarme, teatralizar una actitud ante el mundo un poco cínica y con sentido del humor, como la de ese senador de Califormia de "Tempestad sobre Washington", la magnífica película de Otto Preminger. Asumir que el mundo cambiará poco, que incluso cambiaremos poco nosotros mismos. Incluso me prometo vivir escondido como aconsejaba el gran Epicuro.

Pero entonces sucede que me entero de que el control del sintrón pasa a atención primaria después de llevar veinte años, por lo menos, llevándolo los hematólogos (Area de C.Real). Esto podría ser una buena noticia. Siempre he defendido que éstas y otras cuestiones (los embarazos de bajo riesgo por ejemplo) las puede llevar el médico de familia, las lleva de hecho en otros sitios desde hace mucho tiempo. Evidentemente siempre que pueda tener una consulta con un mínimo control; que cada paciente pueda tener un tiempo adecuado; que la transición se realice de una forma bien organizada y coordinada con el hospital. El asunto es que nada de eso ha ocurrido en este caso y los que deciden ( no se siquiera como se llaman, ni lo que piensan, ni lo que escriben, ni que meritos tiene para estar ahí) nos quitan o nos echan encima cosas sin dar ninguna explicación (en este caso ni a nosotros, ni a los hematólogos, ni a los pacientes implicados) y siempre suponiendo que la lista de enfermos a visitar puede estirarse como un chicle. ¿Sabeis que un especialista hospitalario (de cuatro años de especialidad) puede tener toda una mañana para ver dos pacientes nuevos y diez revisiones, por ejemplo?.

Podrían haber mandado un correo electrónico amable razonando el cambio (lo han hecho otras veces por estupideces), pidiendo sugerencias. Podrían haber informado del número de consultas que eso iba a suponer; haber hecho reuniones técnicas (¡lo han dejado en manos de la empresa privada que suministra los aparatos!); con profesionales que hubieran pensado en las mejores posibilidades organizativas; en los posibles problemas y su solución, porque puede ser probable que muchos médicos no estemos habituados al manejo de lo que no manejamos habitualmente. Y debería ser importante minimizar los errores partiendo de la realidad de lo que sabemos.

Pero nada de eso a ocurrido. Nos han echado encima a los pacientes antes de saber incluso como funciona el programa o de que hubiera preparada la más mínima organización. Parece que todo se resume en que el programa informático lo haga todo, como si se tratara de un simple acto administrativo. Pero la realidad es que la evaluación de cada paciente implica un acto médico quizá sencillo (aunque no tanto en ocasiones) pero de gran responsabilidad por el perfil de muchos de esos pacientes, que además están habituados a ser controlados por los hematólogos y pueden desconfiar al principio de nosostros. Por otro lado interpreto que el que esto pueda suceder así es una muestra más de la indigencia y la baja autoestima de la gente que representa la atención primaria a nivel institucional. ¿Acaso un gerente no tiene capacidad de modular un poco una instrucción como ésta aunque venga de Toledo?. ¿Para que sirve un gerente entonces?. ¿O es que comparten esta forma de hacer las cosas y ni siquiera se ven en la obligación de explicarlo?.

Así que asisto a una reunión donde se habla de todo esto con falta de información y la premura de lo irremediable, de lo que ya está aquí y hay que resolver chapuceramente en minutos y ...entonces me irrito. Y hablo cuando quizá debería haberme callado. Porque ya no se si sirve de algo hablar o tratar de dar razones, aparte de para ganarse enemigos. Esperar cambios de la administración es como "esperar a Godot", una fantasía ingenua. Y quizá tendría que haber aprendido que no hay que gastar energía en nada que esté fuera de nuestro círculo de influencia.

Aunque luego pienso en la gente que me gusta. En esos tipos que son independientes y se atreven a llevar a veces la contraria. En los que no son sumisos, ni pelotas, ni intrascendentes. En los que saben decir no incluso a los que se suponen que son los suyos. En esos gruñones entrañables que hacen la películas y la vida más dignas de ser disfrutadas. Y recuerdo que Ellis habla de que el secreto está en no caer en los "deberías", en no "exigir absolutamente" y permanecer en la preferencias. Así lo que hay que hacer es aprender a enfadarse adecuadamente. A no demonizar a las personas pero si a cuestionar algunas de sus actitudes o conductas o ideas con todo el vigor o la inteligencia que haga falta, estando también abiertos a ser convencidos por razones. Y luego tomarse una cerveza y disfrutar del sol de la mañana.

Tutorial sobre Ira David D. Burns. en http://users.servicios.retecal.es/jureba/tutorira.htm (¡Explorad esta magnífica página!).

Publicado por RGC en 14 de Abril de 2008

Pánico

Quisiéramos creer que todos tenemos miedo -la misma capacidad de sentir miedo- pero en esto, como en tantas cosas, la naturaleza quizá tampoco haya sido justa. A medida que se conocen mejor los mecanismos neurobiológicos del miedo se constata que las personas tenemos sistemas neurales que nos hacen más o menos vulnerables a la ansiedad, de tal forma que incluso las hay que pueden soportar situaciones de estrés extremo con unas consecuencias psicopatológicas mínimas. Esto al parecer depende de ciertos equilibrios de hasta 11 mediadores neuroquímicos, como el cortisol, la DHEA, la CRH, la galanina, el sistema locus coeruleus/noradrenalina, el neuropétido Y, la dopamina, la serotonina, los receptores benzodiacepinicos, la testosterona y los estrógenos. Evidentemente la carga genética se matiza con la interacción con el entorno, con la historia de aprendizaje y con lo que el individuo actual es capaz de hacer con su estilo cognitivo.
Pero más nos vale que nunca tengamos una crisis de pánico (o trastorno de angustia) como le ocurrió a C. una chica de 22 años que acudió el otro día con sus padres, tan asustados como ella, a mi consulta. Como acabo de trasladarme hace poco no la conocía, así que le pedí que me contara su historia que coincidía en casi todo -también en que no estaba bien tratada- con otras que he visto muchas veces, porque las crisis de pánico son frecuentes en atención primaria.
C. está estudiando una carrera universitaria y es muy buena estudiante, pero hace unos dos meses coincidiendo con los exámenes y con una crisis con su novio comenzó a sentirse muy nerviosa, a tener irritabilidad y a dormir mal. Una tarde le entró un ataque de pánico. Sintió de pronto un miedo intenso, parestesias, palpitaciones, sudoración y la sensación de que podía morirse de forma inminente. Fue a urgencias del hospital y le dijeron que era una crisis de ansiedad, algo de nervios que no le explicaron muy bien, le mandaron una benzodiacepina y le recomendaron que fuera al psiquiatra. Pero ella se asustó todavía más porque no entendía lo que la pasaba. Preocupación que aumentó cuando, sin un desencadenante claro, otro día le entró otra crisis y así hasta cuatro en las que también fue a urgencias. Cuando la ví no había ido al psiquiatra porque le daba miedo y se tomaba de vez en cuando un bromacepan 1,5 que combinaba, a demanda con alprazolam 0,25 (había leido el prospecto y le daba miedo hacerse dependiente). Es decir, había juntado a su manera los tratamientos que le habían ido recomendando sucesivamente en urgencias. Además ahora dormía mal, estaba nerviosa irritable y cada vez mas triste.
Es decir C. estaba tratada solo con benzodiacepinas a bajas dosis y no tenía una idea clara de su enfermedad que vivía como una vulnerabilidad extrema y que ya le estaba produciendo síntomas depresivos, algo que si no se trata adecuadamente ocurre en muchos casos. Por eso es muy importante que los médicos de familia tengamos las ideas claras respecto al manejo de estos cuadros, porque son de nuestra competencia y además la mayoría de las veces si no los tratamos nosotros no los trata nadie, con lo que estos pacientes se deterioran y ven muy afectada su calidad de vida.
Así que ahí van algunas recomendaciones para el manejo basadas en la evidencia (acabo de leer una monografía sobre trastornos de ansiedad del Clinical Psychiatry self-assessment program de la APA):
-Si vemos al paciente con la crisis activa tenemos que saber que suele ser autolimitada y le tenemos que trasmitir que aunque se sienta muy mal no le va a pasar nada malo (lo que no significa "que no tenga nada") aunque en ese momento quizá no le tranquilice demasiado dada la intensidad de su emoción para la que busca (y encuentra) mil pensamientos catastróficos congruentes. Por eso hay que darle benzodiacepinas comenzando por ejemplo por alprazolam 0,5 mgr sublingual que podemos repetir hasta que mejore.
-Cuando ha mejorado es importante explicarle bien en qué consiste su trastorno y avisarle de que puede repetirle, aunque le vamos a poner un tratamiento para que a ser posible esto no le ocurra. Le pautaremos por ejemplo alprazolam retard(se retira mejor por su vida media más larga) 1 mgr/12 horas los primeros días -lo que hace muy difícil que se repitan las crisis- e iniciaremos (¡esto es lo importante!) un tratamiento con un IRSS. Hay evidencia de eficacia para este trastorno para el citalopram, escitalopram, sertralina, paroxetina, fluoxetina y fluvoxamina. También es eficaz la clomipramina pero se utiliza poco porque se tolera peor. La elección hay que hacerla en función de las características del paciente y de los efectos secundarios. Se puede comenzar por dosis bajas los primeros 5-7 días (por ejemplo 25 de sertralina; 10 de citalopram, paroxetina, fluoxetina; 5 de escitalopram) y luego subir al doble para, pasadas unas 4 semanas, ajustar la dosis.
-Hay que citar al paciente al día siguiente para ver como se encuentra y para ganarnos su confianza. Le podemos enseñar a reatribuir. A que si le vuelve a ocurrir esté avisado y que se diga a sí mismo que a pesar del miedo no le va a pasar nada; que respire hondo y lentamente; que trate de concentrarse en estímulos externos que lo distraigan; que tome si es necesario un alprazolam 0,5 de rescate y que se ponga en contacto con nosotros si esto ocurre. Y también tenemos que animarle a que no abandone el tratamiento aunque se encuentre bien.
-En visitas sucesivas se va disminuyendo lentamente (hasta retirar si es posible) la dosis de benzodiacepinas, que al principio del tratamiento también previenen el aumento de los síntomas de activación inicial de los IRSS que se producen con frecuencia en estos pacientes y que ellos toleran muy mal y les pueden hacer abandonar el tratamiento. Generalmente el tratamiento con ISRS hay que mantenerlo como mínimo 12 meses aunque probablemente sea necesario más tiempo. La retirada hay que hacerla con cuidado, lentamente y aprovechado un periodo en que el paciente esté estable en su vida personal. La psicoterapia cognitiva conductual también puede ser útil. Podemos derivarla a un psicólogo o, si tenemos formación apoyarla nosotros con técnicas de restructuración cognitiva (otro día os contaré algo sobre esto).
El trastorno de angustia es un síndrome con un agrupamiento familiar y una heredabilidad moderados. El riesgo por vida global de los parientes de primer grado es casi ocho veces mayor que el riesgo en los parientes de personas sanas. Estudios de asociación proporcionan indicios provisionales de la implicación específica del gen de la COMT y el gen del receptor de adenosina-A2a.
Solo han pasado 10 días y C. ha mejorado mucho con el tratamiento, tanto que casi no se lo cree. Se le ha quitado el nerviosismo, la aprensión, duerme bien. Tolera bien la medicación y sigue estudiando su carrera. Un pequeño milagro para el que no se necesita demasiado tiempo ni alta tecnología. Solo una actitud positiva y un mínimo conocimiento. Nuestras mejores armas de trabajo.


24 de Febrero de 2008

Ykonos*

La línea azul avanzaba perezosa, deteniéndose en algunos momentos, dando saltos otros. El médico retiró la mirada de la pantalla y sonrió levemente. Ya se sabe lo que pasa a veces con estos aparatos, son lentos y se cuelgan, quiso decirle con un gesto amable para sobrellevar la espera. El hombre sentado frente a él le devolvió una media sonrisa algo azorada que trataba de ser cordial a la vez que buscaba algo que hacer con las manos, que al final entrelazó sobre una de sus rodillas. Sonó el teléfono y mientras el médico respondía observó como la línea azul alcanzaba su destino y desaparecía. De pronto contempló la vida como una línea que crece imperturbable hasta perderse y le inquietó pensar en la proporción del segmento que representaba los años de su vida, en lo que podría faltar para el fin. Tras la línea azul apareció una línea roja más ágil, más ligera, que casi se precipitó hacia el final. Colgó el teléfono y la pantalla quedó en negro, lo que le hizo sentir una punzada de inquietud que le sorprendió. Era el final de la mañana, una consulta más. La imagen apareció de golpe creando una realidad nueva, inmediata, en blanco y negro. La mañana todavía era soleada y sonaban a lo lejos las voces de los niños de un colegio próximo, el pitido afónico de los claxon, el ronroneo dulce de la vida. Tenía que ir al colegio a buscar a su nieta y casi llegaba tarde. Luego unos amigos lo esperaban para tomar un aperitivo en el bar. Miró el poster de la pared y pensó en la primera vez que había visto "Casablanca", en los sueños de entonces que vagaban errantes, como el humo de un cigarrillo. Pero ya la imagen amenazaba el tiempo cuando el médico comenzó a hablar. Y algo le hizo sentir miedo.


* Ykonos es el programa por el que podemos ver las radiografías en el ordenador los médicos de familia de Castilla La mancha. Tarda en cargarse un tiempo variable y el progreso se indica por una linea azul que va creciendo. Luego aparece una línea roja más rápida. Tras unos instantes con la pantalla en negro aparece, por fin, la imagen radiológica.

8 de Junio de 2008

Órbita pegajosa

El joven médico, realmente ya algo maduro, no podía quejarse dadas las circunstancias: no estaba mal situado. Había conseguido sacar las últimas oposiciones y ya tenía una plaza fija en un pequeño pueblo que, aunque distaba casi ochenta kilómetros de la capital donde vivía, era relativamente tranquilo, lo que en estos tiempos de consultas colapsadas era sin duda un privilegio. Eso le decía todo el mundo, su mujer, su amigo que trabajaba en Madrid y que decía consumirse entre atascos y emigrantes, su padre un enfermero que terminó harto del hospital. ¡Tú sí que tienes suerte chaval!, ¡lo tuyo sí que es vida, calidad de vida!.

Calidad de vida, se lo repetía cada mañana cuando se despertaba con una leve y persistente angustia que no se iba del todo con el agua de la ducha, que cada vez demoraba más antes de coger el coche y deslizarse por la carretera, tan vacía a partir de un punto, como si se internara solo en un territorio ignoto, frío a pesar del sol que iluminaba las viñas en verano, amenazante en las nieblas de enero.

No tienes nada de qué quejarte, te va mejor que a la mayoría de la gente, sigues estudiando, muchos pacientes te aprecian, el consultorio es nuevo, la enfermera es estupenda, te regalan huevos frescos de vez en cuando. Cada vez se lo repetía con más frecuencia: cuando subía las cuestas de las calles blancas con viejos de ojos transparentes en las puertas, ya sin nada que hacer a las diez de la mañana con el tiempo que les quedaba de vida; cuando aparecía por la consulta, día tras día, la misma gente herida de soledad y pérdidas a las que hacía inútiles recetas que le exigían con pertinacia, con desapego, con cariño, con hostilidad.

Quizá se estaba quemando, no le ocurría esto al principio cuando hasta se preocupaba porque venía poca gente a la consulta y tenía tanta ilusión, tanta energía que se imaginaba así toda la vida y se sentía feliz. ¿Toda la vida?, ¿hasta cuando el rio de la carretera internándose en el corazón de la niebla?.

Algunos días pensaba que quizá fuera bueno intentar un cambio, pero no había traslados a la vista y no era seguro que tuviera posibilidades de ir a un sitio mejor, y no podía perder una plaza fija. Un amigo le hablo de que lo podían contratar en la puerta de un hospital cerca del mar, cerca de teatros, de ser el cirujano que siempre quiso ser, de librerías, de gente chispeante con la que hablar hasta la madrugada, cerca de motivos para escribir una novela. Pero ¿dónde ir ahora que nos hemos comprado el piso y el niño acaba de nacer?, ¿donde ir ahora que ya los chicos están en la universidad y necesitan tanto dinero?, ¿donde ir ahora que ya solo me faltan cinco años para jubilarme y casi estoy recogiendo los trastos?, ¿Dónde ir con lo bien que hemos vivido?.

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La vida es un paisaje rugoso, con montañas y valles que vamos recorriendo sin cesar a través del tiempo. Nunca nos paramos pero a veces al llegar a una cumbre vislumbramos otra parte del paisaje, quizá muy lejana, que nos resulta apetecible. Pero habría que volver a bajar, desandar el camino recorrido durante muchos años y buscar ese lugar que quizá solo sea apetecible en la distancia. Si hemos pasado mucho tiempo moviéndonos en un determinado lugar, si hemos invertido mucha energía en construir una determinada manera de vivir, tenemos el riesgo de caer en una órbita pegajosa, nos puede costar mucho esfuerzo salir de allí aunque ya no estemos a gusto. Y además, ya se sabe, la niebla puede aparecer y borrar los contornos y hacernos olvidar lo que realmente queremos. Entonces habría que echar mano del apetito faústico pero de eso hablaré otro día.

Publicado por RGC 23 de Junio de 2008

Listas de espera

Tengo la sensación que a estas alturas el Ministerio de Sanidad se ha convertido en un ministerio de propaganda. A falta de competencias reales se dedica a dar consejos sobre estilos de vida presuntamente saludables (si es posible con caras de famosos) o a tratar de convencer a la ciudadanía de que nuestro sistema sanitario es el mejor de los posibles y está en continua mejora. Hace unos días el ministro dio una rueda de prensa http://www.elpais.com/articulo/sociedad/listas/espera/quirurgica/bajan/minimo/2003/elpepisoc/20081127elpepisoc_9/Tes
anunciando que las listas de espera quirúrgicas eran las más bajas desde el 2003. Aunque hay que reconocer la elegancia que tuvo de manifestar que esto no se debía a "ninguna actuación en concreto" y que "no quería lanzar las campanas al vuelo".

Hoy le contesta con su energía habitual Enrique Costas Lombardía http://www.elpais.com/articulo/opinion/numeros/listas/espera/elpepiopi/20081129elpepiopi_8/Tes
Me permito trascribir el breve texto que no tiene desperdicio:


Dice el ministro de Sanidad y Consumo que "los números marcan una tendencia (a la baja)" en la demora en recibir tratamiento quirúrgico en el Sistema Nacional de Salud: en 2003 era de 81 días y en 2008 es de 68 (publicado en EL PAÍS el 27 de noviembre). Estos datos son desde luego muy dudosos, y probablemente, falsos. Nadie, ni el propio ministro que los declara y respalda, puede comprobar su veracidad: las listas de espera han sido secuestradas por los Gobiernos autónomos y están sumidas en una completa oscuridad.
Cada uno de los 17 servicios de salud, sin excepciones, registra, esconde o disfraza los datos de espera cómo y cuándo políticamente le conviene. Los acuerdos nacionales y las disposiciones legales de coordinación informativa y de normalización estadística no son más que papel mojado. En el sistema, la desinformación es casi absoluta y todos desean que siga así, haciendo imposible medir la realidad. Incluso el Ministerio de Sanidad y Consumo, con escaso respeto a los ciudadanos, ha pactado con las autonomías no desglosar las listas de espera para evitar comparaciones. Nuestra democrática sanidad pública no soporta la transparencia.


Y eso sin entrar en la calidad de esas intervenciones quirúrgicas. Porque al menos yo no tengo acceso a los números de morbilidad y mortalidad de mi hospital de referencia y no puedo compararlos con el resto, ni por tanto informar de ello a mis pacientes (cosa a la que creo que deberían tener derecho). Aunque comprendo que esto ya es mucho pedir, sobre todo si se asume con normalidad por la opinión pública que en un sistema sanitario que presuntamente se basa en la equidad hay un pacto para ocultar las diferencias de espera quirúrgica entre las diferentes comunidades autónomas. ¿Qué otras cosas no estarán ocultando o simplemente no mirando para no tener que ocultarlas?. ¡Menos mal que estamos en el mejor de los mundos posibles!.


*Pegado de <http://aplamancha.blogspot.com/search?updated-max=2008-11-30T11%3A31%3A00%2B01%3A00&max-results=7>