Dolor evitable

Me estaba comiendo un bocadillo una tarde de hace unas semanas. De pronto se me rompió un diente. Fue todo muy rápido, indoloro, pero cuando me tocaba con la lengua, notaba un premolar partido y oscilante, lo que resultaba bastante inquietante. Así que tenía que ir al dentista. De inmediato se me vinieron a la cabeza imágenes de la infancia, el murmullo de la calle iluminada por el sol de invierno, el olor a café al pasar por la tienda de Barrenengoa, las revistas manoseadas de la sala de espera con las que trataba de entretenerme mientras añoraba estar en la calle, en un día normal, sin hacer nada especial, aunque tuviera que ir al colegio. Luego vénían los pinchazos muy dolorosos, el martilleo de la aguja dentro de la caries, el tirón en el que parecía que te iban a arrancar la cabeza. Por fin el sabor de la sangre y del desinfectante con el que te mandaban enjuagarte, el remolino del agua enrojecida en el pequeño lavabo redondo.

Por suerte las cosas han cambiado. Fui a ver a un dentista amigo. Me dijo que iba a ponerme anestesia local y a ver qué se podía hacer. No noté el pinchazo, ni dolor cuando me sacó la mitad del diente, ni apenas molestia por la reconstrucción dental que me hizo a continuación. Lo más incómodo fue estar con la boca abierta casi una hora pero tuve tiempo de recordar mi experiencia infantil y la importancia que para todos tiene no sentir dolor, aun cuando sea en intervenciones menores. Cuando me levanté del sillón me sentí contento y me pareció que eso sí era un avance real de la medicina, un verdadero indicador de progreso.

Marañón decía que quitar un dolor puede justificar la vida profesional de un médico. También evitarlo añadiría yo. A mucha gente los médicos les damos miedo porque nos tienen asociados al dolor, a las intervenciones molestas y desagradables, a los tratamientos demasiado invasivos y no siempre eficaces. Por eso a veces huyen a la medicinas alternativas aparentemente más blandas.

Tengo pacientes a los que les cuesta acudir al hospital porque recuerdan con pavor el daño que les hicieron al reducirles una fractura o al hacerles una colonoscopia sin sedación ninguna. Otros me cuentan como les drenaron un abceso perianal o les redujeron una luxación de hombro con una anestesia a todas luces insuficiente o tuvieron un parto horrible. La medicina actual cuenta con conocimientos que podrían limitar al máximo esas molestias . ¿Por qué no ocurre así de manera generalizada?.

Una buena pregunta para la que convendría obtener respuestas que permitieran avanzar. Habrá gente que se quede fascinada por los avances tecnológicos que se han producido en los últimos años, que reclame resonancias magnéticas y pruebas de todo tipo que veo publicitar, sin descanso, en los monitores que han puesto en las salas de espera de los centros de salud. Pero yo, y creo que muchas personas, lo que queremos es que no nos hagan daño, que se limite al máximo el dolor y la molestia por cualquier tipo de prueba o intervención. Y esto me temo que no siempre está garantizado, ni le importa demasiado a casi nadie. Lo que supone un exceso de dolor que a mi juicio es intolerable, mina el prestigio de los médicos porque pone de manifiesto nuestra actitud (a veces despersonalizada) e impugna los evidentes avances de nuestro sistema sanitario.

Formas de vivir la enfermedad

Según Laín Entralgo (El médico y el enfermo. Triacastela, 2003) cuando una persona “se siente enferma” experimenta alguna de estas vivencias elementales:

1. La invalidez o la incapacidad total o parcial para ejecutar alguna de las acciones de la vida humana: desplazarse en el espacio, ver, pensar, hablar, comer, etc. Estar enfermo es un “no poder” o “poder difícilmente” y de ahí una parte de los nombres que en la más distintas lenguas ha recibido la enfermedad: disease, asténeia, infirmitas…

2. La molestia, el sentimiento penoso en los más diversos grados (desde el leve malestar al dolor insoportable) y variadas formas (desde las nauseas a la astenia).

3. La amenaza, la sensación anímica de poder morir o quedar cambiado para siempre, sobre todo si sospechamos que la enfermedad es grave.

4. La succión por el cuerpo, la casi invencible fijación de la atención en un parte o en todo el cuerpo según sean los síntomas de la enfermedad. Un cuerpo sano es un cuerpo que no se hace perceptible, que no fija nuestra atención.

5. La soledad. Susan Sontag ("La enfermedad y sus metáforas") hablaba de la enfermedad como una segunda ciudadanía, como el lado nocturno de la vida. El enfermo se siente solo, aislado en su cuerpo con sensaciones que sabe incomunicables.

6. La anomalía. Así como la enfermedad se conceptualiza objetivamente como un estado de anormalidad el correlato íntimo es una vivencia de anormalidad, de ser diferente y distinto a los otros, inferior de algún modo.

7. El recurso. Todo estado supone un reto, una posibilidad. La enfermedad siendo un estado negativo es también una oportunidad de crecimiento desde el punto de vista existencial. Puede afrontarse de una forma u otra, permite percibir la realidad desde otra perspectiva, reestructura la escala de valores personales.

Ayer estuve viendo a un paciente jóven que había tenido, hacía menos de un mes, un infarto de miocardio y le habían hecho una angioplastia. Tenía cierta tensión en el torax y miedo a que le repitiera el infarto. Su mujer lo miraba en silencio. Después de hacerle un ECG y descartar que tuviera signos isquémicos le pregunté como se encontraba, como le había afectado lo que le había ocurrido. Al principio trató de disimular aunque su cara disonaba de sus palabras. "Me encuentro bien, pero..." Le pregunté por el sueño, por su ánimo. "Bien, bien", seguía diciendo. Pero cuéntaselo, si te hechas a llorar por cualquier cosa..., se atrevió a decir su mujer. Y entonces me contó que estaba triste y muy irritable, que creía que ya estaba acabado, que estaba pensando en traspasar el negocio, que tenía miedo a que en cualquier momento le pasara algo, que se sentía sin control sobre su vida. Había entrado en la otra ciudadanía y se encontraba perdido, aislado. Su coronarias funcionaban bien pero su corazón estaba herido. Y nadie hasta ahora le había preguntado por ello.

Entoncés le expliqué que la enfermedad, si se percibe como grave, suele tener un impacto emocional importante. Que eso le ocurre a todo el mundo y depende de "como nos tomamos lo que nos pasa". A veces exageramos, anticipamos catástrofes, nos damos una valoración global negativa y nos sentimos insuficientes, no toleramos que algo haya salido mal y que la enfermedad haya aparecido frustrando nuestros planes, lo que nos lleva a no soportar lo que nos pasa. Conceptos cognitivos básicos ( http://users.servicios.retecal.es/jureba/ ) que complementé con las enseñanzas de Lain. En estas circunstancias trato de descubrir las vivencias que tiene el paciente, le ayudo a verbalizarlas, a que se de cuenta de que son experiencias que le pueden pasar a cualquier persona y que puede haber una forma equilibrada de vivirlas, a reestructurarlas.

La enfermedad siempre es desagradable, pero no necesariamente tiene que ser terrible ni destruir una vida. Esto es especialmente importante en las enfermedades crónicas, donde mucha gente vive con continua zozobra, como si una espada de Damocles (http://es.wikipedia.org/wiki/Damocles) pendiera sobre sus cabezas. Toda enfermedad comporta un proceso adaptativo que a veces puede cruzar la raya de la normalidad y convertirse en una perturbación emocional que hay que tratar (trastorno adaptativo, depresión, ansiedad http://personal.telefonica.terra.es/web/psico/dsmiv/dsmiv.html). Es muy importante que el médico de familia sepa discriminar bien esto y tratarlo si es preciso. Es algo esencial, porque probablemente si no lo hace él no lo hará nadie y muchos enfermos pueden tener una enfermedad controlada y una vida angustiosa.

Alguna vez leí que quizá para ser un buen médico había que haber estado previamente enfermo. En cualquier caso un médico tiene que ser consciente de la distancia esencial que hay entre su situacion y la del enfermo. Para él la enfermedad es un material de trabajo diario, una rutina, sobre todo cuando el trabajo se acumula y ve muchos enfermos al día. Puede sentirse interesado solo por los aspectos técnicos de su oficio y olvidar que para el enfermo esos instantes pueden constituir algunos de los momentos más esenciales y cargados de emocionalidad de su vida. A veces me asombro que intervenciones muy sofisticadas desde el punto de vista organico por parte de algunos especialistas esté tan huérfanas de algún tipo de apoyo psicológico, de calor humano. En los hospitales, cada vez más, cada especialista se centra en su parcela y a menudo desconoce y deriva todo lo demás. Sin embargo cualquier médico debería tener la actitud, la formación y la madurez para apoyar psicológicamente a los pacientes de una manera profesional. Eso es algo que tiene que hacer con sentido de la oportunidad el que interviene, algo que no puede derivarse sistemáticamente a otros profesionales, que precisa dedicarle un tiempo (lo que falta muy a menudo). Es algo que pertenece a la historia de la medicina, que tuvieron los griegos y médicos legendarios como Marañón o Jimenez Diaz, que no puede abandonarse sin perder algo esencial en nuestra práctica y sin que los pacientes padezcan un sufrimiento inutil que podría haberse intentado mitigar.

¿Me vacuno de la Gripe A?

Muchos pacientes, amigos, familiares me preguntan si deben vacunarse de la gripe A. Percibo que les interesa sobre todo lo que voy a hacer yo, lo que voy a recomendar a mi familia, incluso muchos me lo preguntan directamente. No buscan argumentos científicos sobre riesgos y beneficios, que intuyen que no van a entender o les van a servir para poco. Han oido demasiadas cosas sobre esta cuestión durante estos últimos meses. Han pasado del miedo al escepticismo para quizá de nuevo preocuparse, al enterarse de una nueva muerte. Han oido hablar de riesgos de la vacuna, de negocio de la industria farmacéutica, de que muchos médicos no van a vacunarse a pesar de las recomendaciones oficiales. Pero por otra parte son conscienes que las vacunas históricamente han salvado muchas vidas y no se perdonarían que a uno de sus hijos le pasara algo por no haberlo vacunado. Buscan un empujón emocional que les ayude a tomar una decisión final.

El otro día mientras tomábamos café varios compañeros hablabamos sobre lo ha íbamos a hacer personalmente o algunos ya habían hecho, sobre si nos íbamos a vacunar o no. Todos admitíamos que había incertidumbre pero algunos lo tenían claro: lo ortodoxo era vacunarse. "Si las autoridades sanitarias (que siempre buscaban buen asesoramiento de expertos) habían recomendado la vacuna es que había razones poderosas para hacerlo y tener dudas personales, no demasiado bien fundamentadas, no era un argumento para no vacunarse. Si se era médico había que practicar una cierta ortodoxia o colgar la bata. Además en este caso los resultados históricos apoyaban totalmente la eficacia de las vacunas a pesar de que todas habían provocado reticencias en el tiempo en que se aplicaron."

Otros argumentaban que en muchos momentos históricos la medicina avanzó porque hubo médicos que no se plegaron a la ortodoxia del momento. "Si no hubiera sido así seguiríamos haciendo sangrías para curar las neumonías o nunca se hubiera descubierto el Helicobacer Pílori. Ademas cuando hay mucha incertidumbre y los riesgos que se corren individualmente, por tomar o dejar de tomar una decisión no son excesivos, puede ser razonable no presionar demasiado y ver que pasa. Por ejemplo se puede explicar a los pacientes que decidan la opción que les deje más tranquilos porque con los datos actuales ambas opciones pueden ser razonables. Probablemente la vacuna es tan segura y eficaz como la de la gripe estacional y quizá, como ella, está sobre todo indicada en pacientes con mayor riesgo de desarrollar complicaciones respiratorias. Aunque si no se vacunan lo más probable es que si cogen la gripe A sea un cuadro autolimitado que raramente se complique. Desde este punto de vista los médicos pueden sertirse libres para hacer lo mismo, vacunarse o no, sin dejar de ser médicos razonablemente científicos."

Alguien comentó que había médicos que tenían muy claro que no había que recomendar la vacuna y trataban de convencer de ello a sus pacientes. Todos tenían dudas de que esa fuera una buena opción ya que tenía muchos riesgos si luego resultaba que aparecían más complicaciones de las esperadas y además tampoco estaba meridianamente claro que hubiera datos que avalaran que fuera mejor no ponerla (Gérvas resume aquí sus razones para no vacunarse: http://www.equipocesca.org/actividades-preventivas/gripe-a-ocho-razones-para-no-vacunarse/ ). Aunque alguno apuntó que el problema era de las expectativas de la sociedad moderna sobre las intervenciones médicas. Parece que se penaliza más no hacer nada si luego pasa algo que hacer algo y que luego pase algo (incluso aunque sea producido por la propia intervención. Es decir, ante la duda se estimula la intervención, lo que quizá está en la base de muchos éxitos y también fracasos de la medicina moderna.

Por la tarde en la guardia me enteré que había muerto una chica joven por gripe A en mi hospital de referencia, lo que añadía un nuevo dato a mi propio proceso de toma de decisiones. Hasta ahora los posibles casos que había visto había sido leves, pero ahora, en mi entorno, ya había ocurrido un caso grave. ¿Qué iba a hacer?, ¿me iba a vacunar yo?, ¿iba a vacunar a algunos miembros de mi familia o amigos que me habían consultado?. Traté de pensar en como influía esa muerte en la decisión, a pesar de que no había cambiado nada en el comportamiento de la pandemia en 24 horas. Traté de recordar algunos de los argumentos a favor y en contra que había leído en estos meses de los compañeros de Gripe y Calma pero no estaba seguro que su análisis fuera en estos momentos lo más determinante para decidirme. Había demasiados estudios, demasiados datos contradictorios según quien los interpretara, yo mismo tenía demasiados límites para interpretar los datos epidemiológicos e incluso se podía dudar de la calidad de alguno de ellos. Además, como a menudo pasa en medicina, es dificil decidirse por una opción cuando la diferencia de riesgos es pequeña o hay datos contradictorios.

Creí ver clara la hipótesis de Antonio Damasio en "El error de Descartes". Las emociones y la razón están íntimamente imbricadas en el proceso de toma de decisiones. Nos acercamos a un determinado problema (por ejemplo vacunarse o no de la Gripe A) desde una predisposición de la que amenudo no somos conscientes. Eso depende de lo que Damasio llama marcadores somáticos que en función del aprendizaje vinculan un estado neural afectivo a una determinada situación a veces de forma negativa (funcionando como un timbre de alarma) o de forma positiva (funcionando como un incentivo). Actuan de forma encubierta y no deliberan por nosotros sino que nos ayudan a resaltar algunas opciones simplificando y cribando un proceso que de otra forma sería infinito. A partir de ahí utilizamos la razón, buscamos información y la analizamos, pero al final para decidirmos precisamos de nuevo el impulso de una emoción. Quizá por eso es una vez vislumbrada una posible elección es mejor consultarla con la almohada porque durante el sueño es posible que se procese de nuevo la información y se vea si está en consonancia con nuestras experiencias valores y sentimientos.

No queda mucho para que me acueste. En este momento quizá pienso que dado que, según los datos disponibles, vacunarse no tiene riesgos importantes quizá sea razonable hacerlo ante un virus que puede causar alguna mortalidad aunque sea pequeña. Incluso podría ser rentable si solo evita pasar un cuadro clínico molesto aunque no lo hiciera en todos los casos. Soy consciente de estar algo influido por la muerte cercana (¿se hubiera evitado si se hubiera vacunado a tiempo?) y no estoy muy seguro de tener toda la información o de comprenderla con todo detalle. Llegado a este punto es el momento de consultarlo con la almohada y observar que me dice mi cuerpo mañana. Luego una vez que tome la decisión seguro que la justifico con más fuerza. Aunque eso no demostrará necesariamente que sea la correcta.

http://www.uned.es/ca-motril/tutorias/webstutores/parcas/miWeb12/Otros%20recursos/A%20DAMASIO/EL%20error%20de%20Descartes.pdf

Pacientes

La expresión paciente viene del latín (patĭens, -entis, part. act. de pati, padecer, sufrir) y en su acepción médica (según el DRAE) se refiere a la persona que padece física y corporalmente, y especialmente quien se halla bajo atención médica. Otra acepción se refiere a la persona que es o va a ser reconocida médicamente Es decir un paciente es quien sufre por una enfermedad y es atendido por un médico. Paciente y médico son dos palabras ligadas por una relación que ha ido transformándose históricamente y que ha sufrido cambios muy importantes en el mundo occidental en los últimos tiempos.

A lo largo de la historia se ha considerado, en general, que el paciente está incapacitado desde el punto de vista biológico y moral, porque la enfermedad le pone en una situación de sufrimiento e invalidez, de dependencia y en definitiva de infantilización que le afectan a su voluntad y juicio moral. Así como el niño tiene que confiar en su padre el paciente ha de confiar en el médico que puede decidir en su lugar lo que considera mejor para su salud basándose en las premisas de benevolencia, beneficencia y confidencia. El paciente por su parte tiene que comportarse como un buen enfermo, sumiso, confiado y respetuoso.

Desde el siglo XVIII comienza a producirse la rebelión de sujeto, que tendrá importantes repercusiones sociales y clínicas. En lo social, el movimiento obrero lucha por superar las diferencias entre ricos y pobres surgidas de la revolución industrial y logra forzar que los trabajadores tengan acceso a sistemas colectivos de asistencia sanitaria de carácter público. En lo clínico, lentamente a lo largo de un siglo el paciente va ganado reconocimiento como sujeto personal que quiere ser escuchado en su condición de sujeto lingüístico y quiere ser comprendido en su condición de sujeto biográfico. En este aspecto clínico la patología positivista que pretendía reducir al enfermo a puro “objeto natural” se vio invadida por la práctica diaria que evidenciaba los múltiples elementos subjetivos y personales que influían e incluso determinaban la aparición y las características de cada caso clínico.

El año 1973 puede tomarse como símbolo de la “rebelión de los pacientes”. La Asociación Americana de Hospitales aprobó en ese año la Carta de Derechos del Paciente que supone el reconocimiento oficial del derecho del enfermo a recibir una completa información sobre su situación clínica y a decidir entre las opciones posibles, como adulto autónomo y libre que es. La aparición de este documento coincidió con avances en las técnicas sanitarias (trasplantes, diálisis, UCIs, etc.) destinadas a pacientes muy graves y de las cuales dependía su supervivencia a menudo en condiciones precarias. La necesidad de articular la toma de decisiones en estos casos hizo perentorio incluir a los interesados de forma activa. Así el enfermo deja de ser un paciente pasivo para convertirse en un agente activo. Deja de ser un niño dependiente y asume su condición de adulto responsable que salvo en casos excepcionales tiene que tomar decisiones que afectan a su propio cuerpo. Esto es congruente con la mentalidad autonomista que se ha convertido en hegemónica en las sociedades democráticas desarrolladas, donde se supone que cada persona tiene que asumir las decisiones que le afectan según su propio sistema de valores. Doscientos años han tenido que transcurrir desde la aparición formal de los derechos humanos fundamentales hasta la aparición de los derechos de los enfermos. Al principio del siglo XX comenzó a considerarse la importancia de la subjetividad personal en la clínica y en el último tercio el paciente consiguió el derecho a decidir.

Así la relación clínica ha pasado históricamente por las siguientes fases aunque en la actualidad conviven actitudes de los tres tipos dependiendo de múltiples factores organizativos o personales:

Paternalista, donde es la capacidad y el recto entender del médico los que tienen que preservar del daño y la injusticia al paciente. Es una relación vertical y asimétrica, de beneficencia, donde el médico ordena como un padre benévolo y el paciente se deja llevar hacia el bien que él no ha elegido.

Oligárquica, consecuencia de la medicina en equipo que se ha ido generalizando en el siglo XX. Es una relación vertical aunque las decisiones las toma el equipo sanitario sin participación del paciente. Tiene la ventaja de que las decisiones no se toman desde una única perspectiva pero, en la práctica, puede ser más conflictiva y la confidencialidad se relaja irremediablemente.

Democrática en la que la relación se ha hecho más horizontal y el paciente se ha convertido en sujeto activo de la toma de decisiones en función del sistema de valores en que se basa su proyecto de vida. Ya no es el código ético del médico sino el sistema de valores del paciente lo determinante. La relación no es perfectamente horizontal ni simétrica (no puede serla) pero el médico aporta su conocimiento técnico y el paciente es el que finalmente toma la decisión en función de sus creencias, proyectos, deseos, etc. Aquí el médico se ha visto desposeído de su tradicional poder de decisión y la relación se ha transformado profundamente. El procedimiento concreto en que se ha plasmado el cambio es el denominado consentimiento informado que se considera en la actualidad un derecho básico de los enfermos y la base de la nueva relación clínica. El médico debe explicar a su paciente las características de su enfermedad, el tipo de indicación terapéutica que él considera adecuada con sus expectativas, sus efectos secundarios y sus riesgos, así como las posibles alternativas. El enfermo pregunta pide aclaraciones y finalmente decide y firma el documento. El problema es que en la práctica las cosas no son tan fáciles debido a la condición humana cuando enferma, los límites del tiempo dedicado a la atención en los sistemas sanitarios públicos y la incertidumbre y complejidad propias de la medicina moderna, difícil de comprender y soportar por un gran número de personas. Así han surgido críticos de este documento que lo ven como una injerencia intolerable de los poderes públicos en una relación privada y que argumentan que muchos pacientes no lo desean y que no está exento de efectos secundarios como la ansiedad o el rechazo a una asistencia sanitaria que hubiera sido eficaz.


Busco estos apuntes, escritos hace algún tiempo, sacados sobre todo el libro de Laín Entralgo (El médico y el enfermo. Triacastella 2003). Los recuerdo leyendo la Qualité de la relation médecin-patient et décision médicale de Claude Beraud (http://pharmacritique.20minutes-blogs.fr/archive/2009/11/14/qualite-de-la-relation-medecin-patient-et-decision-medicale.html) un texto interesante que pone de manifiesto la complejidad y los límites de la actual relación democrática. En él afirma:

"Para que una decisión clínica se ajuste a las necesidades del paciente deben darse cuatro condiciones:

1)los conocimientos científicos de los médicos necesitan estar actualizados. Si el conocimiento del médico no se actualiza continuamente, la calidad de las decisiones que toma es incierto.

2)La competencia clínica y técnica debe permitir al médico, no solo recoger toda la información disponible durante la entrevista y el examen del paciente,, sino también hacerlo de acuerdo a las indicaciones y gestos técniocos apropiados que deben poder ser conocidos y evaluados por el paciente.

3)Una relación que permita un análisis profundo de las necesidades de los pacientes. Si las dos primeras condiciones parecen obvias, la tercera, es ignorada en toda la formación académica de los médicos,y sin embargo, es crucial, ya que permite que puedan llevarse a cabo las das condiciones anteriores.

4) Informar al paciente.

Construir una relación asistencial supone una disponibilidad cognitiva y emocional sin la cual la atención al paciente y sus familiares sería imposible. También implica confidencialidad y confianza. La buena voluntad y la experiencia no son suficientes para el éxito de una relación de cuidado que requiere competencias que solo una formación adecuada permite adquirir.

La relación medico paciente es un éxito si le permite (al paciente) dar un sentido a su enfermedad y a sus molestias; si le otorga la posibilidad de hacer del tiempo de su enfermedad un momento de verdad y progreso personal; si le ayuda a encontrar su autonomía y le aporta los recursos psicológicos para afrontar positivamente sus dificultades, tomar decisiones importantes, o encontrar un sentido a su vida asumiendo una situación cruel como una enfermedad terminal."

Pienso hasta que punto consigo yo eso cada día, en si es siquiera realista intentarlo en las condiciones en las que trabajo. Claude Beraud dice que al menos se precisarían 45 minutos para una primera entrevista en medicina de familia (¿hay algún sitio donde un médico tenga ese tiempo y lo utilice bien?, ¿se puede conseguir algo significativo con menos?). Pienso en si en el hospital, donde el paciente pasa mucho tiempo ingresado (¿pero cuanto se dedica a hablar con él con la suficiente honestidad y confidencialidad?) y las decisiones son más críticas, alguien se plantea implicar al paciente en el proceso de toma de decisiones al margen de la firma de un documento de consentimiento informado, utilizado sobre todo como un burladero defensivo. Pienso en si los MIR de cualquier especialidad reflexionan y se forman sobre estas cuestiones, si leen ya a Lain u otros textos similares, si se visualizan como pacientes y ponen a prueba su empatía. Pienso en la madurez que deberían que tener los pacientes, en la cultura que tendrían que poseer para poner palabras y comprender y pensar en situaciones de tanta ansiedad. Pienso en como me gustaría que me trataran si algún día enfermo. Y me da miedo la posibilidad de no poder encontrar, aún siendo médico, los médicos competentes que tuvieran en cuenta mis preferencias y me trataran como necesito.

Ruido

Lo pienso algunas mañanas cuando salgo a hacer algún domicilio. A veces es una mujer mayor que vive sola en un piso de pasillo interminable, ya lóbrego y poco ventilado, con un salón donde retratos deslucidos miran desde muy lejos la soledad de su dueña, sus múltiples dolores, el miedo de las noches en blanco, los interminables días de un tiempo que se presiente irremediablemente acabado. Otras cuando me dan un aviso en una guardia y visito un piso con gente de distinta edad. Pueden habitarlo nucleos familiares diversos con niños, adolescentes, estudiantes, gentes de mediana edad o ancianos a cargo de una cuidadora. Cambia el decorado, el olor, los rostros, las actitudes, la clase social pero casi nunca falta una banda sonora común en cualquier momento del día: el ruido estrindente, continuo, parpadeante de una televisión encendida.

Mi generación vivió la aparición de la tele en los años sesenta cuando la iban consiguiendo poco a poco algunos vecinos o parientes privilegiados a los que se visitaba de vez en cuando para ver algún partido de futbol o uno de esos concursos o programas de variedades que trataban de distraer las noches del sábado de aquellos años. Era una televisión en blanco y negro con dos cadenas y dos rombos para casi todo lo que nos interesaba a los adolescentes de entonces. Luego llegó, casi a la vez que la democracia la tele en color y las cadenas privadas y parecía que todo iba a ser calidad, cultura y pluralidad. Una puerta abierta al mundo con noticias independientes, buenas películas y documentales, conciertos estupendos, concursos divertidos, debates inteligentes, buenas series o magazines. Una televisón que además de distraer instruyera, que ayudara a crear ciudadanos inteligentes con códigos de comunicación compartidos.

Me resisto a creer eso de que cualquier tiempo pasado fue mejor. No lo creo. Pero a veces cuando estoy en un hotel solo y zapeo un rato entre las innumerables cadenas me asombro de lo poco que se puede ver en ellas. También constato que me invade un sentimiento cercano a la melancolía que de inmediato corto apagando el televisor y poniendome a leer o a ver una buena película en el ordenador. Los distintos canales me proyectan un mundo hostil y aburrido lleno de gente vociferante y catastrofes; de sangre y programas de cocina; de videntes y ruedas de la fortuna; de partidos de futbol interminables y politicos dudosos. Y pienso cómo puede influir todo eso en gente que está todo el día inmersa en ese ruido, en las repercusiones que para su salud, sus relaciones o su felicidad puede tener. Tengo la sensación de estar asistiendo en la consulta a un cambio de estilo relacional, a una modificación de expectativas vitales, a la aparición de una nueva forma más o menos velada de analfabetismo.

Muchos de los pacientes que visito no pueden salir de su casa y su único contacto con el mundo es la pantalla de la televisión. Están solos y necesitan encender el aparato para romper su soledad pero les devuelve un mundo que muchas veces los perturba y casi les hace tener miedo de salir a la calle. Pasan malas noches que serían más benignas si pudieran ver aquella película que tanto les gustó u otros programas que les resultaran entretenidos o útiles. Es dificil expresar esto mejor que lo hace Carlos Boyero en http://www.elpais.com/articulo/Pantallas/Desprecio/elpepirtv/20091108elpepirtv_3/Tes . No me resisto a poner un par de párrafos:


Dos personas muy ancianas, imposibilitadas por sus problemas físicos para frecuentar la calle, con su mundo limitado a la perenne compañía de la televisión, con la certidumbre de que las noches se hacen eternas cuando la duermevela o el insomnio se transforman en algo angustiosamente cotidiano, me cuentan que desde hace tiempo se meten en la cama a las diez de la noche porque no hay nada que les guste en esa ventana que les comunica con el exterior, es imposible seguir el argumento de las películas debido a la interminable publicidad, aparece gente muy rara que no para de gritarse. Me aseguran que ese espectáculo les ataca los nervios, les atonta. Prefieren la vigilia, dormitar a ratos, esperar en la oscuridad que pase la noche. Expresan esas molestas sensaciones con lenguaje elemental, sin razonamientos intelectuales, resignadas.
…………………………………………………………………………………………………………………………………...…...
La Cosa Nostra de ese negocio incalculable y apestoso llamado fútbol suspende su huelga (aun más ajusticiable que la de pilotos o banqueros) si a cambio se establecen leyes que anulen el fútbol televisado en abierto. La plebe tiene jodido en los tiempos que padece asegurarse el pan, pero tampoco le van a regalar el circo. Las empresas de comunicación, conservadoras o progresistas, están de acuerdo en que hay que pagar siempre por disfrutar en la tele de los codiciados gladiadores. Y el que no pueda abonarse, que vaya al bar más próximo a divertirse con el fútbol. ¿ Y si tampoco hay pasta para las obligadas consumiciones? Pues, que se jodan. Que no solo de fútbol sobrevive el paria.

Decía Epicuro que a lo largo de la vida convenía hacer acopio de buenos recuerdos para luego utilizarlos en los malos días. Sin embargo esto no siempre es fácil y la mayoría de las personas necesitamos estímulos que faciliten la memoria emocional. Las nuevas tecnologías deberían posibilitar que la buena cultura llegara a todos, que el entretenimiento no embrutecedor formara parte de lo que cualquiera puede disfrutar. Alguien debería encargarse de eso al menos en las televisiones públicas que tan caras nos salen a todos. Sin embargo lo único que se ha declarado de interes general han sido algunos partidos de futbol. Y ya ni siquiera eso. Lo que sale por televisión es el perfil de nuestra civilización, la construcción del mundo que nos proponen los diferentes poderes sociales. No me extraña que ante este espectáculo la gente siga fumando para soportar las noches insomnes. Y habrá quien piense en prohibírselo.

Chesil Beach

Imaginemos a un chico de nuestro tiempo, de unos veinte años, quizá atractivo, quizá no tanto, depende de quien lo mire. Quizá es universitario o fontanero o está en el paro o es diseñador gráfico. Quizá viste de marca o de mercadillo o con el look rutilante de cualquier cultura alternativa. Se mira al espejo, observa como le queda el pantalón, se atusa el pelo otra vez, se pone perfume, se coloca de nuevo el piercing de la ceja, contempla con orgullo sus tatuajes. Imaginemos que hoy ha quedado con un chica preciosa para él, que le ha transmitido que no es indiferente a sus miradas, que le ha sonreído con complicidad cuando le pidió quedar en el botellón o en el bar de la facultad o en la esquina habitual o en el garito de siempre. Imaginemos que a ese chico le atrae sexualmente esa chica y quizá va a intentar una aproximación esta noche. ¿Qué cualidades estrictamente sexuales siente que tiene que tener para sentirse seguro de sí mismo como varón, para darse un “valor en el mercado” alto y creer que puede intentarlo, para sentirse un hombre de verdad en este aspecto?.


Es claro que todo esto tiene que ver en gran parte con la cultura pero en este instante el sentimiento que tenga formara parte de la realidad tanto como su aspecto u otras cualidades más tangibles. No le será fácil distanciarse de él. Y probablemente en este momento histórico tendrá la expectativa de que una vez iniciada la relación sexual tiene que conseguir una erección que le dure lo suficiente para poder llegar a realizar la penetración y que ésta permanezca lo suficiente para que ella llegue al orgasmo y si así lo quisiera, cuando sea su pareja, que pudiera quedar embarazada. Quizá cumplir esas expectativas sería para él ser un hombre normal, un hombre sin motivo para tener complejos.


Vamos a dar ahora por supuesta la erección Pero ¿cuánto tiene que durar antes de eyacular?, ¿existe un tiempo normal ?, ¿necesita un tiempo mínimo de erección durante la penetración para que ella llegue al orgasmo o quede satisfecha?. ¿O nada de esto es verdad y da igual el tiempo porque las mujeres no necesitan para nada un pene erecto y ese concepto es propio de una cultura machista?. ¿Dónde lo pregunta? o ¿no hay nada que aprender y solo hay que dejar obrar a la sabia naturaleza?.

También nos podemos preguntar que espera ella de ese chico que le ha gustado y con el que le apetece tener una relación sexual. ¿Será importante para ella que pueda tener una erección, que pueda producirse la penetración?. ¿Será importante para ella que tarde un cierto tiempo en eyacular?. ¿Será importante la penetración para su orgasmo o para su sensación de quedar satisfecha?. ¿Hay distintas formas de pensar entre las mujeres?. ¿Habrá quien piense que una erección duradera es también el símbolo tangible del atractivo que le suscita y de la propia masculinidad?. ¿Qué pensaría de él si alguien le hubiera dicho, entre risas, que ese tipo del tatuaje se corre con tocarlo?.

Frustración de expectativas; angustia; no tocar o distraerse; masturbarse antes o beber alcohol; pérdida rápida de la erección; irritación o amargura con cada relación sexual; aversión, pérdida del deseo. Conflicto. Un hombre que no solo dura poco sino que no siente nada. Todo eso ocurre en la eyaculación precoz una disfunción sexual que algunos dudan que exista y que ahora hay quien dice que afecta al 30% de los varones. Una disfunción no tan fácil de definir y por tanto no tan fácil de diagnosticar o de hallar su prevalencia sobre la que ya escribí en http://elcuadernodepidauro.blogspot.com/2009/03/deprisa-deprisa.html

Escribo en Zaragoza horas antes de participar en un simposium sobre eyaculación precoz. He estado siguiendo las reacciones de la prensa y los blogs médicos desde que salió un fármaco para tratarla. Observo desconocimiento y opiniones demasiado sesgadas. A muchos les parece que estamos asistiendo a la nueva creación de una enfermedad imaginaria para vender un fármaco que no va a servir para nada. Otros creen asistir al nacimiento del primer tratamiento relativamente eficaz para una enfermedad que hasta ahora estaba en manos de psicólogos que no la mejoraban. Otras voces hablan del nuevo apalancamiento de la decadente sexualidad masculina que ya no interesa a ninguna mujer inteligente. Algunos piensan que es una vergüenza que se investigue y se gaste dinero en esta gilipollez habiendo tantas enfermedades importantes por investigar, sobre todo en le tercer mundo. Otros pocos intentan ser razonables y tratar de ayudar a los auténticos afectados integrando los tratamientos que han resultado eficaces. Dar una información veraz, hacer caer en la cuenta de ciertas cosas que les ocurren a todos y prescribir las técnicas de terapia sexual que han resultado eficaces en muchos casos: "la técnica del apretón" de Masters&Jhonson o la de "parada y arranque" de Semans (otro día hablaré de ellas). Y utilizar los recursos farmacológicos cuando sean necesarios.

La pregunta es: ¿compete esto al médico de familia?. ¿qué vamos a hacer cuando un paciente nos comente que cree que tiene una eyaculación precoz y que sufre por ello?. ¿Le vamos a decir que no tiene nada y que todo es un montaje de la industria farmacéutica?, ¿lo vamos a derivar porque no tenemos tiempo o porque nos parece que es una banalidad más que no nos compete?. ¿o lo vamos a escuchar y a tratar de ayudarlo sensatamente dentro de nuestras posibilidades?.

En Chelsil Beach Ian McIwan describe la noche de bodas de dos jóvenes inteligentes, cultos y enamorados que eran capaces de ponerles palabras a todo menos a sus necesidades y miedos sexuales. Ambos eran producto de su época, el final de los años cincuenta, cuando un tiempo represivo en el terreno sexual estaba a punto de acabar pero las nuevas costumbres, más permisivas, no habían nacido todavía. Él cree tener una eyaculación rápida que le crea una gran inseguridad, ella una cierta aversión al sexo, los dos una total falta de información sexual que no pueden suplir con las lecturas que han tenido hasta entonces. Se han casado y esta dificultad sexual puede parecer una tontería frente a la intimidad que comparten o al amor que se tienen o a los intereses que ya los unen. Pero Ian McIwan nos permite comtemplar lo que se les pasa por la cabeza, cómo sus miedos van creando con rapidez una sima que amenaza con separarlos.

Conocí esta novela por una reseña de Felix de Azúa y desde entonces me ha parecido un ejemplo magnífico para ilustrar como se vive un problema sexual, su complejidad, sus matices, su densidad. Algo muy alejado de la banalidad con que frecuentemente se abordan estos temas y que tendría que tener en cuenta cualquiera que se acercara a tratarlos. Desde luego también los médicos de familia si nos metemos en este terreno. Es aquí donde tenemos que demostrar que nuestra formación es interdisciplinar, que somos gente culta que sabemos navegar por terrenos resbaladizos y somos capaces de discernir, en un problema como éste, cuando tranquilizar o aconsejar o tratar o derivar teniendo en cuenta que estamos ejerciendo en una comunidad con múltiples influencias culturales, con personas que son diferentes y pueden vivir el mismo problema de muy distinta forma.

No me resisto a terminar con un par de párrafos de la referencia de Azúa que podeis leer completa en su blog ( http://www.elboomeran.com/blog-post/1/3052/felix-de-azua/diciembre-los-estragos-de-la-edad/)


El encuentro entre dos personas que se aman y se necesitan, pero son incapaces de ordenar los pasos ineludibles para un apareamiento sin dolor o humillación, está tratado con sencillez, mucha ternura y sobre todo mediante una exacta medición de los tiempos, los espacios dedicados a la colisión y los antecedentes, el cuidadoso rechazo de toda morbosidad. Es un relato tan pudoroso que podrían leerlo los niños de secundaria y les aprovecharía mucho más que esos cursillos en los que la exactitud anatómica sustituye a la comprensión profunda de la sexualidad.

El novelista inglés expone con sutileza que el motivo principal del fracaso no es la inexperiencia o el encontronazo entre una mujer asustada y un hombre inexperto, ni siquiera el posible conflicto físico entre un eyaculador precoz y una chica de sensualidad nula, sino la imposibilidad de explicarse entre sí, la ausencia de un espacio lingüístico en el que puedan darse a conocer el uno al otro, porque ni siquiera ellos mismos saben lo que les está sucediendo o cómo compartirlo con el otro para que le excuse y acoja. Ese terrible principio según el cual uno es siempre culpable (terrible porque es verdadero) cae sobre ellos como un hachazo.

Apuntes

"En la universidad asistí a varios cursos en disciplinas diversas: historia, literatura, psicología, filosofía e incluso conferencias en la Facultad de Medicina. Pero pronto dejé de asistir a clases, con excepción de las matemáticas y física teórica. La universidad contaba en aquel tiempo con los más eminentes profesores, pero leer sus libros era una experiencia incomparablemente mejor que oir sus clases."

Karl Popper. Búsqueda sin término. Una autobiografía intelectual. Alianza Editorial,2006.

Es otoño y los estudiantes vuelven a la universidad o inician en ella su andadura. A algunos, como los que van a comenzar Medicina, les habrá costado bastante trabajo conseguirlo. Este año la nota de corte de nuevo ha sido muy alta (por encima de 8) y la mayoría habrán tenido que enfrentarse a una peregrinación por los web poco amigables de las distintas universidades donde hacer primero sus peticiones de plaza y luego esperar ese momento (algunos lo estarán esperando todavía) donde el estudiante puede ver su nombre como admitido quizá no en la universidad que hubiera preferido. Entonces a toda prisa tendrán que buscar un sitio para vivir , lo que no siempre es sencillo y muy a menudo supone un importante desembolso económico.

Podría suponerse que después de todo ese esfuerzo les espera una Facultad de Medicina excelente, dispuesta a enseñarles lo que actualmente tiene que saber un médico, con los mejores medios que pueden ofrecerse. Podríamos imaginar que al llegar, por ejemplo, a la primera clase de Anatomía el profesor, tras presentarse, les comunica que en un determinado web están colgados los contenidos que tienen que aprender con una redacción clara, un rigor científico adecuado y las contextualizaciones históricas que se consideren oportunas para incentivar la reflexión, la crítica y la interdiciplinariedad. Asimismo esos textos tendrían referencias bibliograficas de calidad que podrían con facilidad consultar porque serían accesibles digitalmente. Por supuesto se les indicaría donde hay un atlas interactivo de alta calidad o se les regalaría en un DVD. A partir de ahí el profesor les diría que podría ser conveniente que antes de venir a clase leyeran el tema correspondiente, porque en ellas él iba a dedicarse a resaltar determinados aspectos esenciales o difíciles de comprender, a responder preguntas pertinentes, a tratar de ayudar a construir un edificio coherente desde una base lógica y bien planificada basada en la experiencia acumulada a lo largo de los años con los medios adecuados en cada caso: desde la tiza a las diapositivas o los videos. Después de eso quizá añadiera que iba a ser exigente en la evaluación de los conocimientos indispensables para un médico general que iban a estar claramente estipulados. Imagino las posibles clases que podría dar Jhon P.L. Pinel, aunque sean de otra disciplina a la que ahora me refiero, por una extrapolación de lo que es su libro Biopsicología (Pearson Higher 6ª edición 2006) ejemplo para mí perfecto de cómo se debe enseñar una materia.

Sin embargo creo que la realidad, en general, es muy otra. Y el estudiante se enfrentará a clases sumamente aburridas en las que sobre todo tendrá que estar atento a copiar apuntes. Horas copiando sin parar los balbuceos del profesor, diga lo que diga, despues de que han pasado ya más de 500 años de que se inventara la imprenta. Me recuerdo a mí mismo(Complutense,1975) tratando de seguir las explicaciones, tratando de copiar los dibujos de la pizarra, perdiendome al poco tiempo y desesperándome porque el libro que me habían recomendado era simplemente inconmensurable: el Testut entero. Menos mal que al final para completar la ficción me examinaban por el "libro rojo" de Oliveros, un texto de preguntas de test del que siempre salía el examen y que solo había que tratar de aprenderse para aprobar. Mis conocimientos de anatomía pueden sospecharse. Lo poco que sé lo tuve que aprender después de forma autodidacta en buenos y abordables textos que nunca me recomendaron allí.

Otras veces estudiantes de otros cursos vendían apuntes más o menos malicientos pero que facilitaban la tarea de aprobar que era de lo que se trataba. Recuerdo los apuntes de bioquímica que era necesario comprar para aprobar con Tamarit, un tipo maniático y estirado, que nos hacía aprender miles de fórmulas de bioquímica y ningún concepto científico sobre una materia que hubiera podido plantearse de forma fascinante ya en aquellos tiempos.

En los siguientes cursos todo siguió igual y quizá por eso, de vez en cuando, brillaban profesores que planteaban las cosas de otra manera, que eran didácticos y recomendaban textos realmente buenos. Pero esto no era lo habitual y yo, para siempre, ligué los apuntes a la universidad franquista, llena de catedráticos casposos y de adlateres enchufados que sin duda la democracia habría de llevarse por delante. Pero me temo que esto no ha sido así y ese sistema se ha ido reproduciendo en las muchas universidades que han ido proliferando por las diferentes autonomías. Se habla del plan Bolonia y de modernización pero la prueba del algodón es si los estudiantes tienen que pasarse el día cogiendo apuntes, ahora además, con la obligación de asistir a clase cada día porque les pasan lista, como si todavía estuvieran en el colegio, perpetuamente infantilizados.

Hubo un tiempo en que se soñó con una universidad que formara a buenos profesionales y también a individuos con una formación interdisciplinar que les permitiera ser "personas de su tiempo", público culto abierto al mundo, en la estela de la única tradición que habíamos tenido en España: la Institución Libre de Enseñanza y la Junta de Ampliación de Estudios. Una universidad que posibilitara ambientes en que fuera sencillo tener intereses variados sobre distintas disciplinas, de tal manera que fuera posible que un ingeniero se interesara por Karl Popper o que un médico pudiera interesarse por la arquitectura o arte o la economía. O que un estudiante de filosofía o de literatura pudiera no ser ajeno al devenir de la ciencia. Eso fue y es posible en algunos colegios mayores pero me temo que cada vez menos. Ahora la mayoría son hoteles sin ningún tipo de acividad cultural y lo que es peor, con la resignación de todos los involucrados. La única actividad cultural parecen ser los "botellones", única cuestión por la que los estudiantes parecen estar dispuestos a salir ala calle.

Tengo por eso mis dudas cuando, para acariciar el ego de los chicos, se les dice que son la generación mejor formada de la historia. La educación está fracasando en muchos aspectos tanto en en los primeros niveles como en la universidad aunque el discurso oficial impide casi hablar de ello. Lo que también bloquea su posible mejora porque además desalienta a los mejores, a los que más podrían aportar por su implicación y su espiritú crítico que son los que antes terminan quemándose. Dos artículos que he leido recientemente abundan en esto. Uno de Rafael Argullol http://www.elpais.com/articulo/opinion/Disparad/Ilustracion/elpepiopi/20090907elpepiopi_4/Tes y otro de Fabricio Caviano http://www.elpais.com/articulo/opinion/Disparad/Ilustracion/elpepiopi/20090907elpepiopi_4/Tes , fundador de Cuadernos de Pedagogía http://www.cuadernosdepedagogia.com/, una revista que leí muchos años y que recogía algunos de esos sueños para una generación de maestros que después de tantas ilusiones y esfuerzo se están jubilando, anticipadamente, con una melancólica sensación de fracaso. Lo mismo, por cierto, que muchos médicos que alguna vez creyeron en la reforma sanitaria y que se dejaron la piel en defenderla, cuando no eran muchos los que estaban dispuestos a intentarlo.

Gripe A: ante todo mucha calma

Durante los últimos meses los profesionales sanitarios que mantenemos blogs hemos reflejado en ellos la inquietud que vive nuestra sociedad con la denominada pandemia de gripe A. Los médicos venimos constatando en las últimas semanas una afluencia importante de pacientes a las consultas demandando información. También hemos visto cómo algunos documentos y entradas de nuestros blogs salían del circuito sanitario habitual y se difundían por Internet. Esos dos hechos nos han llevado a un grupo de profesionales sanitarios, cuyo único denominador común es escribir en blogs o bitácoras, a redactar la toma de posición que a continuación se puede leer:

Qué es la gripe A/H1N1?

La gripe A es una enfermedad que cursa de forma leve en la gran mayoría de las personas. Está producida por el virus influenza A/H1N1 del mismo género que el virus de la gripe común. Puede producir fiebre y síntomas como dolor de cabeza y muscular, malestar general, congestión nasal, tos y a veces síntomas digestivos (nauseas, diarrea).
La gripe A tiene los mismos síntomas que la de todos los años.

¿Cómo se contagia?

Como la gripe común, se contagia muy fácilmente porque se transmite a través del aire por medio de pequeñas gotitas que emitimos al hablar, toser o estornudar. Cuando hablamos de "pandemia" queremos decir que hay muchas personas afectadas, en muchos países diferentes. Eso se debe a que se trata de un nuevo virus A, y es más fácil el contagio.
Pero que sea muy contagiosa no quiere decir que sea más grave.

¿Cómo se diagnostica?

Existe una prueba diagnóstica rápida para distinguir tipos de gripe. Pero para el diagnóstico de la gripe A tienen poca sensibilidad (aproximadamente un 35%). Eso quiere decir que de 100 personas con gripe A sólo detectaremos a unas 35 (test positivo). La mayoría (65) darán un resultado negativo para gripe A. Es decir, que aunque se tenga un test negativo, si se tienen síntomas gripales la causa puede ser la gripe A.
Y lo que es más importante: las recomendaciones para cuidarse serán las mismas, independientemente del tipo de gripe. Por esta razón, no es útil hacer una prueba diagnóstica en una gripe leve o moderada.

¿Cómo puede evolucionar la gripe A?

Con los datos disponibles de los miles de casos detectados en todo el mundo hasta la fecha, se puede afirmar que la inmensa mayoría de las personas pasan esta gripe con síntomas leves o moderados. Se debe mantener una especial vigilancia de la evolución de los síntomas en personas con enfermedades crónicas descompensadas, niños menores de seis meses y en pacientes de riesgo más elevado (inmunodeprimidos).

¿Cómo podemos actuar para prevenir el contagio?

Las recomendaciones básicas son dos:
1. El lavado de manos frecuente (por ejemplo, lavarse las manos 10 veces al día ha demostrado disminuir a la mitad el riesgo de contagio).
2. La higiene respiratoria (toser o estornudar sobre un pañuelo de papel desechable y lavarse las manos a continuación, toser o estornudar sobre el brazo si no se dispone de pañuelo para evitar el contacto con la mano, evitar el contacto cercano o íntimo cuando los síntomas de la enfermedad son evidentes).
No está claro si el uso de mascarillas evita la propagación de la epidemia. Solo se recomienda usarlas a las personas enfermas mientras están en contacto con otras personas y a sus cuidadores. Igualmente no se ha aclarado si el uso de fármacos como oseltamivir (Tamiflu®) o zanamivir (Relenza®) puede prevenir el contagio. Existen algunos estudios en instituciones cerradas y contactos familiares con beneficios muy pequeños. Teniendo en cuenta que se trata de una gripe leve y que estos fármacos tienen efectos secundarios, en general, no se recomienda su uso.
La vacuna contra la gripe común no funciona para la gripe A. Aún no se ha terminado de desarrollar una vacuna para la nueva gripe con totales garantías de seguridad y efectividad. La situación actual, en relación con el número de personas afectadas y el número de muertes, no justifica una alarma social.

¿Qué hacer si aparecen síntomas?

Los síntomas son los mismos que los de la gripe de todos los años. La gripe, como dice la sabiduría popular, “dura siete días con tratamiento y una semana sin él”.
Deben solicitar atención médica aquellas personas que tengan molestias graves: dificultad al respirar, dolor importante en el pecho, alteraciones de la conciencia (sensación de aturdimiento o desmayo), un empeoramiento repentino o un empeoramiento pasados 7 días del inicio de los síntomas. En el caso de los niños, la edad inferior a 6 meses, la respiración acelerada o la fiebre que dura más de tres días ( 72 horas) hace recomendable evaluación médica.
Pero probablemente la mayor parte de las personas tendrán síntomas leves y acudir al médico no aportará ningún beneficio. Todo lo contrario: la saturación de los centros de salud y hospitales puede dificultar una correcta atención a enfermos graves por la gripe o por otros problemas de salud.
Por ello, las personas sanas que presenten un cuadro gripal sin ningún dato de complicaciones pueden realizar un autocuidado con garantías en sus domicilios con las medidas habituales: buena hidratación, buena alimentación y buena higiene.
Si uno está enfermo, los cinco primeros días conviene no acudir a lugares muy llenos de gente para evitar contagiar a otras personas. Y recordar las medidas recomendadas: no “toserle” a nadie, estornudar en la manga o en un pañuelo de un solo uso y lavarse las manos varias veces al día.

Si aparecen síntomas, ¿es necesario tomar algún tratamiento?

Aunque la fiebre no es peligrosa en sí misma, los antitérmicos como el paracetamol o ibuprofeno pueden ser útiles para aliviar el malestar que produce. Los medicamentos antivirales han demostrado muy poca eficacia en las infecciones por virus gripales comunes, disminuyendo menos de un día la duración de los síntomas. Respecto a esta gripe no hay estudios que demuestren su eficacia.
Por estas razones, su uso deberá ser restringido a los pacientes que sufran complicaciones o aquellos con alto riesgo de sufrirlas. En un paciente sano, los riesgos por los efectos adversos del fármaco pueden superar a sus beneficios.

¿Y en el caso de embarazo?

Siempre se ha sabido que el embarazo supone un pequeño incremento del riesgo para las complicaciones de la gripe (cualquier tipo de gripe). En caso de fiebre o síntomas de gripe, es recomendable consultar con un profesional sanitario. De todas formas el riesgo sigue siendo bajo y la gran mayoría de los embarazos transcurrirán de forma saludable.

Conclusión

Durante la pandemia de gripe A seguirá habiendo infartos de miocardio, apendicitis, insuficiencia cardiaca, diabetes, crisis de asma, enfermedades psiquiátricas, fracturas de cadera, accidentes y muchas otros problemas de salud que requieren atención de los profesionales de la salud.
El comportamiento sereno, paciente y tranquilo de los pacientes, los medios de comunicación, los profesionales sanitarios, los dirigentes políticos y los cargos con responsabilidad en planificación y gestión del Sistema Nacional de Salud son esenciales para que funcionen bien los servicios sanitarios y estos puedan dedicarse a los enfermos que lo necesiten.

Documentos para quien quiera descargarlos:

http://www.scribd.com/doc/19368740/Texto-Gripe-A-completo
http://www.scribd.com/doc/19368741/AH1N1-Flu-Text-english-version
http://www.scribd.com/doc/19368746/Texto-Gripe-A-para-pacientes

Blogs colaboradores Gripe y calma

Amantea: http://amantea.blogia.com/

ATensión Primaria: http://atensionprimaria.wordpress.com/

Bloc d´un Metge de Familia: http://metgedefamilia.blogspot.com/

Blog de los farmacéuticos rurales: http://www.farmaceuticosrurales.blogspot.com/
Crónicas de Mil en Uno: http://milenuno.blogspot.com/

Docencia en Plasencia: http://docenciaenplasencia.blogspot.com/
El blog de saname: http://elblogdesaname.blogspot.com/
El consultorio : http://ccbaxter.wordpress.com/
El cuaderno de Epidauro: http://elcuadernodepidauro.blogspot.com/
El Gerente de Mediado: http://gerentedemediado.blogspot.com/
El Supositorio: http://vicentebaos.blogspot.com/
Equipo CESCA: http://www.equipocesca.org/
GIPI http://www.infodoctor.org/gipi/
Humana: http://medicablogs.diariomedico.com/humana/
Inquietudes en Primaria: http://medicablogs.diariomedico.com/inquietudesap/

Medicina y Melodía: http://medymel.blogspot.com/
Médico Crítico: http://medicocritico.blogspot.com/
Mi Pediatra: http://mipediatra.tk/
Miles de piedras pequeñas: http://megasalva.blogspot.com/
Mondo Medico: http://mondomedico.wordpress.com/

Nemo Contra: http://nemocontra.blogspot.com/
Pediatra de cabecera: http://pediatradecabecera.com/

Pediatría basada en pruebas: http://www.pediatriabasadaenpruebas.com/

Pella de Gofio del Dr Bonis: http://pelladegofio.blogspot.com/

Polimedicado: http://polimedicado.blogspot.com/
Primum non nocere: http://rafabravo.wordpress.com/

Quid pro quo: http://borinot-mseguid.blogspot.com/

rqgb's point of view: http://rqgb.wordpress.com/
Salud Comunitaria: https://saludcomunitaria.wordpress.com/
Salud con cosas: http://saludconcosas.blogspot.com/
Saludyotrascosasdecomer: http://saludyotrascosasdecomer.blogspot.com/

Saludyotrascosasdevivir: http://www.proyectonets.org/

Sinestesia Digital: http://sinestesiadigital.blogspot.com/

Un tal Dr. Murray

Como cada verano he vuelto a leer "El largo adios", la maravillosa novela de Raymond Chandler donde Marlowe, el esceptico detective con el corazón blando para la amistad, se pasea entre hombres ricos con un pasado turbio casados con mujeres infelices de ojos azules con un cigarrillo en los labios y demasiadas tardes por delante. Robert Wade es un escritor de éxito que se cree un fracasado y trata de ahogarlo en alcohol y en algunas cosas más. De vez en cuando desaparece unos días pero esta vez tarda demasiado en regresar. Marlowe le espeta a la Sra. Wade:

- Podría (el Sr. Wade) haber llamado a su médico de cabecera o haberle pedido a usted que lo hiciera . No ha sido así. Eso quiere decir que no quiso.
- Nuestro médico se negó a tratarlo - dijo con amargura.
- Hay cientos de médicos, señora Wade. Cualquiera de ellos se ocuparía de él al menos una vez. La mayoría resistiría algún tiempo. La medicina es un negocio bastante competitivo en los tiempos que corren.
- Entiendo debe estar en lo cierto…
……….
Todo lo que tenía era una hoja amarilla arrugada en la que estaba escrita a máquina "no me gusta usted doctor V. Pero en este momento es la persona que necesito". Con aquello podía situarme en el oceano Pacífico, pasar un mes peleándome con las listas de media docena de asociaciones médicas de distrito y acabar con un cero muy grande y muy redondo. En nuestra ciudad los curanderos se multiplican como conejillos de indias. Existen ocho distritos en un radio de ciento cincuenta kilómetros y en todas las poblaciones de cada uno de ellos hay médicos , algunos verdaderos profesionales de la medicina, otros nada más que graduados por correspondencia, con licencia de callistas o para saltarle a uno arriba y abajo por la columna vertebral.De los médicos auténticos los hay prósperos y pobres, unos son honrados y otros no están seguros de poder permitírselo. Un paciente acaudalado con delirium tremens podría ser maná caido del cielo para muchos viejales que se han quedado atrás en el comercio de las vitaminas y de los antibióticos. Pero sin una pista no había sitio por donde empezar.

Me acordé de la novela y de los médicos que salen en ella leyendo, día a día, los datos que iban saliendo en los periódicos de Conrad Murray, el médico de Michael Jackson. Google encuentra 4.790.000 entradas y me entretengo entrando al azar en algunas de ellas. La mayoría son de periódicos sensacionalistas o de blogs de fans del cantante, para el que el médico se ha convertido en el villano que ha asesinado a su ídolo, por supuesto libre de toda culpa, irresponsable tanto de su vida como de su nariz o del color de su piel, por la virtud santificante de su música que siguen bailando literalmente como espectros en todo el mundo. No es fácil hacerse una idea de lo que pasó realmente que en un principio achacaron a la meperidina y luego al propofol junto con otras benzodiacepinas (diacepan, midazolan, lorazepan) que el cantante había tomado en el mismo día para intentar dormir http://www.elpais.com/articulo/revista/agosto/Jacko/victima/homicidio/elpepirdv/20090829elpepirdv_4/Tes .

Me detengo en la carta de despedida que al parecer Murray mandó a sus pacientes y que comienza así: Queridos pacientes y amigos, debido a una oportunidad única en la vida, he tomado una decisión difícil e interrumpir la práctica de la medicina indefinídamente... Una oportunidad única en la vida de 104.000 euros al mes, al parecer pagados por la productora de los cincuenta conciertos que iba a dar Jackson en Londres. Una oportunidad para tapar deudas que algunos periódicos dicen que el médico arrastraba desde 1992. Lo que, si es verdad, lo convierte de lleno en un personaje de Chandler, en uno de esos médicos turbios que por dinero son capaces de dar justo lo que algunos ricos desnortados precisan para ir tirando en la vida.

Porque ¿qué contrataba exactamente Jackson al contratar a Murray?. Desde luego no un cardiologo y muy probablemente no era cuidarse el corazón lo que pretendía. Es muy posible que lo necesitara para aplacar sus noches (¿de lo que tomaba de día?), para que literalmente lo anestesiara con algo que no puede conseguirse fácilmente en las farmacias, que no es posible administrarse solo y que no es precisamente un fármaco indicado para dormir https://sinaem4.agemed.es/consaem/especialidad.do?metodo=verFichaWordPdf&codigo=58785&formato=pdf&formulario=FICHAS .

Quizá contrataba además un chivo espiatorio al que poder achacar lo que pudiera ocurrir a lo largo de sus conciertos. Alguien responsable de despertarlo por la mañanas y dormirlo por las noches, de quitarles los dolores y sus muy posibles bajones de ánimo o ataques de nervios. De garantizar en suma la ficción de que Jackson seguía siendo el ídolo talentoso que todos esperaban o necesitaban, no solo un buen músico sino una persona admirable que merecía su lugar en el olimpo líquido de la postmodernidad. Quizá lo que siempre han hecho los médicos de los poderosos, contribuir como un siervo más a la ficción y los intereses del poder de turno, aunque de puertas para afuera se llenaran la boca de ética hipocrática y otras coberturas por el estilo.

El esceptico Chandler refleja en sus novelas lo evidente. Que los médicos no estamos al margen de la ética que reina en la sociedad y que nuestra calidad como colectivo está muy relacionada con la de la sociedad en su conjunto. Si todo puede comprarse ¿por qué no se va a poder comprar un médico que te opere la nariz cien veces o que te cambie el color de la piel o que te de fármacos contraindicados pero que te aporten justo lo que necesitas en este momento?. Sobre todo si además compras la inocencia. El culpable de la muerte de Jackson ha sido su médico, ya se sabe, no un tipo inmaduro, caprichoso (vease el documental en el que sale a comprar objetos varios) y adicto a drogas que pagaba bien para que se las sumistrara un profesional reputado con gustos caros.

Mientras la televisión sigue emitiendo, cada vez con mayor intensidad, la religión de las estrellas y los astros con la cabeza de chorlito, quizá en algún sitio siguen creciendo flores de fango con las que merecerá la pena tomar un Gimlet sin que sea fácil vomitar de hastio o de verguenza. A las que será posible acompañar como médicos, con honestidad y pericia, para tratar de limitar levemente las molestias de vivir como ellos quieran.

Recuerda

Hace poco volví a ver “Recuerda”, la magnífica película de Alfred Hitchcock, en la que Gregory Perck interpreta a un médico con amnesia que cree ser culpable de un asesinato. Ingrid Bergman, una joven psiquiatra enamorada de él en la película, trata de bucear en su inconsciente a través de sus sueños (a los que Dalí pone decorados alucinantes para dramatizarlos) y de lo que desencadena su angustia hasta el desmayo (la visión de rayas negras y blancas) para conseguir que recuerde lo que en realidad pasó, lo único que podría liberarlo de su culpa y curarlo, demostrando de paso su inocencia. La película realizada en 1945 cuando el psicoanálisis estaba muy de moda en EE.UU parte de la hipótesis psicoanalítica de que tendemos a olvidar las circunstancias muy traumáticas, como un mecanismo de defensa, y a veces eso causa patología mental que solo puede ser mejorada haciendo que emerjan los recuerdos reprimidos.

De una hipótesis parecida parten las “Terapias de recuperación de memoria” que se pusieron muy de moda en los años 90 del siglo pasado. Un paciente podía acudir a una consulta con síntomas de ansiedad relacionados con algún problema de la vida, por ejemplo un divorcio. Entonces el psiquiatra lo sometía a hipnosis, a medicaciones psicotrópicas e incluso era ingresado en algunas periodos en una clínica de salud mental. Y tras un tiempo comenzaba a recordar, por ejemplo, que había sufrido abusos sexuales en la infancia y que había participado en actos de canibalismo. Según el psiquiatra estas experiencias traumáticas habían generado en la psique del paciente toda una gama de personalidades diferenciadas llamadas alters (del latín alter, otro), un Trastorno de personalidad múltiple (TPM). La curación pasaba por dar voz a estas personalidades, por animarlas a expresarse a pesar de que fueran una fuente de angustia al paciente. Incluso en casos en que se recordaba abuso sexual, algunos pacientes eran animados a denunciar judicialmente a los familiares implicados.

Curiosamente este tipo de diagnóstico comenzó a dispararse a partir de una película Sibil (1973) sobre un caso de TPM. Hasta entonces no llegaban a 50 los casos de TPM asociados a abuso infantil. En 1994 el número se habían disparado hasta llegar a 40.000.Sin embargo a partir de un determinado momento comenzaron a llover las denuncias de los pacientes que no solo no mejoraban sino que estaban peor, y muchos comenzaron a sospechar que esos recuerdos habían sido implantados por sus psiquiatras. La Asociación Psiquiátrica Americana (APA) tuvo que intervenir y advertir a los pacientes de la escasa fiabilidad y probable iatrogenia de este tipo de terapias. Incluso decidió sacar de la última revisión del DSM-IV la categoría de Trastorno de Personalidad Múltiple y cambiarlo por el de Trastorno de Identidad Disociativa. Los juicios, que dieron lugar a fuertes indennizaciones, sacaron a escena las grabaciones de la terapias donde podía apreciarse la psicodramatización de las situaciones traumáticas y cómo era posible que esa “imaginología dirigida” hubiera podido producir cambios permanentes en el cerebro similares a los de síndrome de estrés postraumático, con afectación de la amigdala, corteza prefrontal medial e hipocampo. Los pacientes tenían con frecuencia crisis de pánico ante ciertos desencadenantes: por ejemplo, un cabello en una pizza rememoraba un acto de canibalismo, el humo del tabaco las quemaduras que supuestamente le había infligido su tio, etc.

Frente a la hipótesis de que los recuerdos traumáticos tienden a olvidarse, actualmente todas las investigaciones parecen probar lo contrario. La excitación emotiva tiende a reforzar los recuerdos, quizá porque la memoria trata de recordar situaciones amenazantes para tratar de evitarlas en el futuro. Por otra parte una amplia revisión de investigaciones llevadas a cabo por Richard Bryan de la Universidad de Nueva Gales del Sur y Anke Ehlers, del King´s College han demostrado que la rememoración de experiencias traumáticas al poco de un acontecimiento aterrador puede provocar un estrés innecesario e impedir la recuperación del equilibrio mental. A veces el olvido puede constituir la mejor solución para recuperar la salud mental.

Uno de los problemas con nuestros recuerdos es que al cerebro le puede costar trabajo diferenciar cuales están basados en experiencias reales y cuales se deben a experiencias no reales inducidas por diversos medios (por ejemplo películas o referidas por otros). Elisabet F. Loftus y Jacqueline E. Picker diseñaron en 1995 un estudio curioso sobre 24 voluntarios. Se pusieron en contacto con su familias y tras recopilar información sobre sus vidas elaboraron un librito de recuerdos que contenían acontecimientos reales de su infancia junto con una historia inventada según la cual se habían perdido en un centro comercial cuando contaban cinco años de edad. El 29% de los sujetos “recordaba” el suceso falso e incluso eran capaces de referir detalles del mismo.

A veces he pensado que en muchas ocasiones he sufrido de forma intensa o tenido pesadillas por cosas que nunca he vivido. La sugestionabilidad es una característica muy importante en el ser humano (sobre todo de algunos) y puede ser fuente de todo tipo de manipulaciones como se ha demostrado históricamente. Cuando confluye un determinado tipo de estímulos culturales, un “sanador” con carisma y seguridad en sí mismo y un paciente sugestionable la manipulación emocional potencialmente iatrogénica puede estar cantada. Los casos extremos de Rasputín(http://www.drugfarma.com/spa/sexologia/02numerosanteriores/numero4_2007/07reflexiones_sexologia/01.asp), Karaczid y la de tantos otros con parroquia incondicional, algunos con títulos médicos relumbrantes, son un ejemplo que se repite una y otra vez a lo largo de distintas épocas. Lo que recuerda que aunque el constructivismo impregne muchas de las corrientes psicoterapéuticas nunca hay que perder de vista el valor de los hechos objetivables y una saludable actitud científica, a pesar de lo brillante o elocuente que parezca un determinado discurso. Y también una permanente mirada crítica ante lo que hacemos. Estos hechos que serán revisables ocurrieron hace apenas una década y no se han leido grandes análisis críticos en la literatura médica. Siempre me ha llamado la atención la aparente naturalidad con la que los médicos encajamos nuestros errores. Y quizá en este momento estemos haciendo cosas que serán motivo de escándalo dentro de unos años.La principales ideas de este post está sacadas del artículo: Lambert K, Likienfeld. Borrones mentales. Mente y cerebro nº 34 /2009.

Cuestión de sexos

La historia comenzó en 1965. Dos gemelos XY fueron sometidos a una circuncisión por motivos que no he conseguido aclarar. En algún sitio he leído que era una operación entonces recomendada por los médicos. En otros que la causa fue su religión judía. Esta intervención no indicada fue el comienzo de todo, no conviene olvidarlo. Porque eso desencadenó la tragedia. Uno de los niños perdió su pene como resultado de la operación, al parecer a causa de una quemadura con el bisturí eléctrico. Los padres quedaron desolados y un día viendo la televisión creyeron vislumbrar un rayo de luz. El Dr. John Money http://en.wikipedia.org/wiki/John_Money exponía sus nuevas teorías sobre el sexo y el género por televisión. Para él la crianza podía tener más peso que la biología en el desarrollo de la identidad y el rol de género, lo que era muy aplaudido por los grupos que cuestionaban el estado social de los roles de género que entonces se sustentaban en una legitimación "natural" . Eran tiempos de cambio y se buscaban nuevas legitimaciones para las conductas sociales.

Los padres se pusieron en contacto con Money y siguieron su consejo de reatribuir el sexo del niño (así se llamaba el niño). El caso era perfecto porque además había otro gemelo de control. El 3 de Julio de 1967 fue operado en Johns Hopkins donde le realizaron una orquiectomía y un orificio vaginal cosmético. Se recomendó a los padres que desde ese momento lo trataran como una niña y no le dijeran nada de lo que había ocurrido. El gemelo fue seguido por Money durante algunos años y en 1975 elaboró un informe según el cual la reasignación había sido un éxito. En la revista Time de 8 de Enero de 1973 declaró que "este caso dramático…proporciona un fuerte apoyo…de que las pautas convencionales de desarrollo masculino y femenino pueden alterarse. También pone en duda la teoría de que las diferencias anatómicas y fisiológicas entre los sexos están establecidas inmutablemente por los genes desde la concepción". La comunidad científica acepto dos premisas: que las personas son psicosexualmente neutras al nacer y que el desarrollo psicosexual saludable está relacionado con la apariencia de los genitales externos.

Sin embargo en 1997 Milton Diamond y sus colaboradores http://www.hawaii.edu/PCSS/online_artcls/intersex/mdfnl.html investigaron de forma independiente a los gemelos y descubrieron que la realidad no coincidía en absoluto con lo que había publicado Money. Según contaron los padres, desde el principio hubo problemas. El gemelo reasignado se negaba a vestirse de niña y desde el comienzo tuvo tendencia a los juegos y a las conductas masculinas. Aunque a los 12 años comenzó a tratarse con estrógenos y se feminizó, no se sentía una niña y, ante los problemas con sus compañeros y su resistencia al tratamiento, su padre decidió contarle la verdad a los 14 años. El chico decidió volver a cambiarse al que sentía como su verdadero sexo. Se hizo una mastectomía y una faloplastia y fue tratado con testosterona. A los 16 años se convirtió en un muchacho aceptado en su círculo social y a los 25 se casó. Pero la historia terminó mal. Tras un divorcio y el suicidio de su hermano gemelo que sufría esquizofrenia también él se suicidó a los 38 años. El artículo de Diamon desencadenó una polémica sumamente interesante y llena de descalificaciones. En http://www.hawaii.edu/PCSS/online_artcls/intersex/heidenry.html se defiende con argumentaciones bastante convincentes y demostrativas de algunos perfiles del debate.

Me vino a la cabeza este caso al observar la disputa que se ha montado en los últimos mundiales de atletismo con la atleta Caster Semenya, una chica de aspecto muy masculinizado que ha ganado la final de 800 metros. Al parecer el año 2000 grupos feministas consiguieron que el COI y la Federación de Atletismo no pudieran hacer pruebas para confirmar el sexo biológico. Se adujo que el género era algo complejo y no exclusivamente biológico y que querer objetivarlo atentaba contra la intimidad de las personas. De tal forma que en la práctica no podría descubrirse a un varón biológico que se presentara en una prueba femenina como una mujer, cosa que por cierto ocurrió en 1938 con el caso Dora Ratien, que era en realidad un varón (Hermann), al que el régimen nazi hizo participar como una mujer en las competiciones de salto donde llegó a batir el record mundial http://www.elpais.com/articulo/deportes/cuestion/sexo/elpepidep/20090820elpepidep_8/Tes/.

Pero el aspecto de Caster es muy masculino y la federación de atletismo ha decidido nombrar una comisión técnica para estudiar su sexo lo que ha levantado multitud de encendidas protestas, incluida la del Parlamento de Suráfrica que ha amenazado con presentar una queja al Comisionado de Derechos Humanos de la ONU alegando que hacerle pruebas para confirmar su sexo supondría "un atentado grave a los derechos humanos y la privacidad.". Hoy mismo un periódico inglés informa de que en unos análisis de antes de los campeonatos en Sudáfrica había dado niveles tres veces más altos de testosterona que lo esperable en una mujer http://www.telegraph.co.uk/sport/othersports/athletics/6078171/World-Athletics-Caster-Semenya-tests-show-high-testosterone-levels.html lo que seguramente seguirá alimentando la polémica, sobre todo si el director técnico del equipo de Sudafrica es el Dr. Ekkart Arbeit el ex-entrenador del equipo de Alemania Oriental que estuvo involucrado acusaciones de dopaje por anabolizantes.

Es curioso cómo se instrumentalizan cuestiones científicas para hacer política de grupos y para defender todo tipo de intereses. Nadie duda que la construcción de la masculinidad y la feminidad es una cuestión compleja en la que intervienen múltiples factores que interactúan de una forma no conocida del todo y que merece ser investigada con independencia y objetividad. Parece estar claro que doctrinas pseudocientíficas como el dimorfismo radical (Jacques Louis Moreau 1803) que afirmaba que los sexos eran distintos biológica y moralmente siendo la naturaleza masculina superior a la femenina lo que obligaba a destinos y derechos distintos y también a una división del trabajo diferente, están desacreditadas socialmente y carecen de apoyo científico. En occidente, aunque aún queda mucho por mejorar, la igualdad de sexos ha avanzado mucho en las últimas décadas y es mayoritariamente admitida. Pero incluso una buena causa no debe ser defendida con presiones irracionales cuando es cuestionada porque corre el riesgo de perder su legitimidad racional.

Es sabido que la capacidad muscular de los varones es mayor que la de las mujeres, lo que les da una ventaja evidente en una carrera atlética. Es justo que si se persigue el dopping también se controle que varones o mujeres excesivamente masculinizadas, por cualquier causa, no corran en carreras femeninas. Es absurdo, y la propia atleta debería ser la primera interesada en demostrar que juega limpio. No creo que eso constituya un ataque a la intimidad o a los derechos humanos. Ampararse en el discurso del género y en el constructivismo social para defender un título atlético o una causa nacionalista a toda costa es algo que desprestigia la larga y difícil lucha por la igualdad de sexos. Solo una visión científica independiente y lo más objetiva posible de estas cuestiones puede permitir esclarecer cuestiones esenciales para conocernos a nosotros mismos. Está claro que en la ciencia también hay subjetividades e intereses. Pero cualquier experimento puede ser falsable y cuestionado por otros que deben sentirse libres de poder hacerlo. El que nada sea totalmente objetivo no puede suponer que se pueda ser todo lo subjetivo e interesado que convenga.

Ver http://elcuadernodepidauro.blogspot.com/2009/03/genero.html

Lección de anatomía

Hace unos días tuve la suerte de poder asistir, en el festival de teatro clásico de Almagro a El encuentro de Descartes con Pascal joven, escrita por Jean-Claude Brisville. En el magnífico recinto del teatro municipal, especialmente idóneo para la ocasión, Josep Maria Flotáts y Albert Triola daban vida a los dos sabios, Descartes (1596-1650) http://es.wikipedia.org/wiki/Ren%C3%A9_Descartes y Pascal (1623-1662)http://es.wikipedia.org/wiki/Blaise_Pascal, reunidos en la única entrevista que al parecer tuvieron en vida. Ambos eran talentos extraordinarios pero divergentes en su visión del mundo y fueron marcados por la enfermedad de distinta manera. Descartes fue un niño débil y pálido del que nadie suponía que iba a llegar a adulto. Aunque se convirtió en un joven vigoroso quizá esa experiencia le hizo interesarse toda su vida por la medicina. Pascal padeció desde muy jóven una enfermedad nerviosa que le producía fuertes dolores y que lo dejó paralítico, lo que quizá tuvo mucho que ver con su posicionamiento místico ante la vida.

Descartes es conocido por sus grandes contribuciones a la geometría, como el creador de método crítico que permitió el nacimiento del pensamiento moderno, sin embargo lo es menos por sus aportaciones a la medicina, al conocimiento del cuerpo de una forma natural. Al final de su Discurso del método afirma que pretende "emplear el tiempo que me queda de vida en procurar adquirir algún conocimiento de la naturaleza, que sea tal, que se puedan derivar para la medicina reglas más seguras que las hasta hoy usadas." En una época se interesó por las disecciones y, al parecer, llegó a tener un conocimiento anatómico bastante completo.

En tiempos de Descartes la medicina era todavía heredera directa de Galeno y su teoría de los humores. También se consideraba que lo sobrenatural intervenía y estaba presente en el entramado del mundo y las estrellas, incluido el funcionamiento del cuerpo humano. El sistema humoral era práctico y utilizaba la observación pero su inconsistencia teórica lo hacía especulativo en los diagnósticos y peligroso en los tratamientos, de los cuales el más conocido y aplicado indiscriminadamente era la sangría, acompañada, muchas veces, de todo tipo de parafernalia mágica y religiosa. Se consideraba que la oración era esencial para que operaran los remedios. El enfoque estrictamente mecánico o natural de la medicina se podía considerar peligrosamente ateo.

Descartes posibilitó la separación operativa de lo espiritual y lo material y permitió el desarrollo de la medicina moderna al concebir al cuerpo como una máquina regida por causas naturales susceptibles de ser investigadas con la observación y la razón. La enfermedad sería así solo producto de un mal funcionamiento susceptible de ser corregido por procedimientos físicos. Eso abría la posibilidad de vivir más y mejor, lo que constituyó una gran expectativa en una época en el que la esperanza de vida apenas sobrepasaba los treinta años y la mortalidad infantil era altísima (el gran dolor de descartes fue ver morir a su propia hija, a los 5 años, de una erisipela). En aquellos años Willians Harvey, o Reinier de Graff comenzaron a abrir, entre otros, camino en este sentido.

Como era de esperar estas ideas le generaron poderosos enemigos de los que a duras penas pudo guarecerse en la tolerante Holanda. Aún allí, en Utrech, Voecio, teologo y rector de la universidad, lideró potentes campañas de desprestigio donde incluso lo acusaron de perversión sexual. Aunque tendía a evitar la confrontación directa también podía ser susceptible y combativo. Se defendió en las Meditaciones http://www.philosophia.cl/biblioteca/descartes/Descartes%20-%20Meditaciones%20metaf%EDsicas.pdfy también en la Carta a Voecio, donde defendió su sistema filosófico y lo acusó de demagogo e, invirtiendo la situación, de ateo.

Por eso en 1650, en el crudo invierno de Estocolmo, Descartes además de enfermo estaba lleno de rabia. A estas alturas ya sabía que no debía estar allí, que estaba fuera de su medio. La reina Cristina, que había perdido interés en él, lo había hecho darle lecciones de madrugada, después de atravesar las calles heladas de la ciudad en un coche de caballos. Encima le había mandado a su médico personal, el holandés Wullens, que le había propuesto hacerle una sangría. "Caballeros, no permitáis el derramamiento de sangre francesa", bramó Descartes antes de expulsarlo de su casa. El filósofo ya lo conocía de Leyden cuando se alineó con los que combatían su filosofía. Y aún tenía energía para defender sus ideas, aunque al final claudicara y se dejara sangrar inútilmente.

Pero no fue fácil enterrarlo. Cristina quería hacerlo en la iglesia de Riddarholm pero Descartes era católico y eso hubiera sido malinterpretado diplomáticamente. Chanut, el embajador francés y amigo del filósofo en cuya casa murió, terminó acordando que lo enterraran casi clandestinamente en un pequeño cementerio de huérfanos, ya que al no haber alcanzado éstos la edad de la razón no podía considerarse que fuera un terreno del todo impío. Pero luego los huesos fueron robados y han hecho un extraño periplo en estos últimos 350 años. Sus avatares están relacionados con los del del pensamiento moderno, con los de la propia idea de progreso (el dominio de la naturaleza que conduce libertad del individuo, porque debería ser capaz de liberarlo del trabajo pesado y monótono, de los prejuicios y del error, del dolor y las enfermedades) y sus paradojas históricas. Una batalla que no está necesariamente ganada, ahora mismo, para el pensamiento libre y naturalista.

En estos momentos, en la piscina, sigo leyendo, fascinado, "Los Huesos de Descartes" de Russell Shorto (Duomo SL,2009) mientras los niños chapotean el agua y algunas mujeres toman el sol en la hierba. Descubrí el libro a través de un artículo de Felix de Azua http://www.elboomeran.com/blog-post/1/7289/felix-de-azua/un-monton-de-huesos/ y creo que me acompañará a la playa, donde espero llegar mañana. Buen verano.

Sanidad federal

Reconozco que suelo estar de acuerdo con Costas Lombardía. La semana pasada en una carta al director contestó a un artículo de Marina Geli, consejera de sanidad de Cataluña http://www.elpais.com/articulo/opinion/modelo/sanitario/federal/eficaz/elpepiopi/20090723elpepiopi_5/Tes
en el que cuestionaba la reivindicación que hacía de un modelo sanitario federal, es decir todavía más descentralizado que el que ya tenemos. Ante sus argumentos evanescentes Costas Lombardía responde:


En su artículo El modelo sanitario federal es el más eficaz, publicado en EL PAÍS el 23 de julio, Marina Geli i Fábrega prescinde de la realidad para dibujar una feliz sanidad pública autonómica. Por ejemplo, dice que el aumento de la expectativa de vida de los españoles es consecuencia de "nuestro modelo descentralizado", cuando es bien sabido que, entre los diversos determinantes de la salud, la asistencia sanitaria es el de menor influencia.


Afirma que "el federalismo sanitario es garantía de equidad, calidad y eficiencia", cuando la equidad de nuestro sistema está rota por las desigualdades de recursos, prestaciones y criterios de los 17 servicios regionales, la solidaridad ha desaparecido en la desunión y hasta ensimismamiento de dichos servicios, la calidad es desconsiderada de tal modo que ni siquiera se intenta medirla (no existen índices de calidad), y la eficiencia se ahoga en los incentivos perversos, la politización, la falta de conciencia de coste y la desinformación.

Se refiere a una "cultura de transparencia y evaluación" cuando los datos reales de actividad y gasto son retrasados o escondidos por las autonomías, recelosas de posibles comparaciones entre ellas, y la sanidad pública descentralizada se ha convertido en una oscura mole de ignorancia. La verdad es que nuestro Sistema Nacional de Salud padece no pocos males, y el artículo de la señora Geli es una muestra del más grave: ha sido secuestrado por los políticos y está siendo utilizado con fines políticos.
http://www.elpais.com/articulo/opinion/Sanidad/federal/elpepuopi/20090726elpepiopi_8/Tes>

Muy poco que añadir.

Autoaceptación

Todos tenemos una percepción del valor que nos damos a nosotros mismos y eso afecta de forma decisiva a todos los aspectos de nuestra experiencia. Muchas personas se sienten menos que otros, inferiores, y esa sensación está en la base de muchas de sus conductas, frecuentemente desadaptativas y causantes de dolor y conflictos interpersonales.

Las personas, a veces, tenemos tendencia a juzgarnos por nuestros logros, por lo que hemos conseguido en función de las expectativas que tenemos. En una sociedad donde el éxito social es sumamente valorado, mucha gente se cree inferior si se compara con los triunfadores. Parecería que una alta autoestima estaría relacionada con el éxito que una persona ha conseguido en relación con sus expectativas previas. Pero también hay triunfadores sociales que se sienten mal consigo mismos. Gente rica y muy reconocida socialmente que en su interior se siente un impostor, alguien sin valor, que está engañando a los demás, que no se siente merecedor de ese reconocimiento y no puede disfrutarlo.

Nathaniel Branden http://es.wikipedia.org/wiki/Nathaniel_Branden plantea que la autoestima no viene determinada por el éxito social, el aspecto físico, la popularidad o cualquier otro valor que no se halle directamente bajo el control de nuestra voluntad. Al contrario, dependería de vivir conscientemente, aceptándonos a nosotros mismos y actuando con responsabilidad, racionalidad, autenticidad, benevolencia e integridad. El individuo se valoraría a sí mismo porque ha actuado inteligente, correcta y competentemente, independientemente de si consigue sus objetivos.

Albert Ellis http://es.wikipedia.org/wiki/Albert_Ellis reconoce que el ser humano tiene tendencia a tener una imagen global de sí mismo pero esto le parece una idea irracional. Para él, el concepto de valía es un término que no tiene sentido cuando se refiere al ser humano. Frente a esto plantea el concepto de autoaceptación. El individuo puede vivir sin ninguna autoimagen global de su ego y puede aceptarse, total e incondicionalmente, sin depender de cómo se comporta o de la opinión que sobre él tienen los demás. En vez de valorarse globalmente a sí mismo y a los otros, el individuo puede valorar solamente sus actuaciones concretas. Si, por ejemplo, fracasa en un examen solo podrá decir que ha hecho mal ese examen por los motivos que sean, pero no podrá decir que es un “mal estudiante”, un perdedor o que no vale nada como persona. Globalizar el ego y autoevaluarse es irracional e ineficaz porque:

-El ser humano no es un objeto inerte sino un organismo en un continuo proceso. Estamos continuamente realizando acciones. ¿En cual de ellas nos fijamos más para realizar la autoevaluación?. Tendría que existir un sistema de medida especial para cada acción positiva y negativa. Además, ¿cómo se puede medir y valorar un proceso en continuo cambio?. ¿Qué tipo de matemáticas podríamos utilizar para llegar a una valoración individual y total de la valía del ser humano.

-Valorar globalmente al individuo por unos pocos actos suyos es una generalización excesiva y no racional.

-La autoevaluación positiva o negativa es ineficaz y a veces dificulta seriamente la solución de los problemas. El individuo puede estar más preocupado en su propio valor como persona que en solucionar un error si lo ha cometido. Además la autoevaluación absorbe mucho tiempo y energía y puede inmovilizar al individuo si es negativa, impidiéndole rectificar un error.

- La autoevaluación lleva, casi inevitablemente, a rebajar la esencia humana. Si una persona se cataloga como buena, normalmente catalogará a los demás como malos o menos buenos. Eso es problemático. Es más racional pensar que podemos tener rasgos o cualidades mejores o peores que otras personas en un momento dado. Eso supone que todo el mundo tiene cualidades positivas.

- La intolerancia y la falta de respeto a las personas y a sus derechos son consecuencia de la autovaloración global de uno mismo y de los demás. Etiquetar globalmente a una persona está en la base de cualquier forma de intolerancia social. Hace un tiempo leí en el periódico la noticia de la muerte de Barbosa, el portero de la selección brasileña que perdió, en 1950, la final de la copa del mundo frente a Uruguay por 1-2. Al parecer vivió desde entonces marginado, nadie quería darle trabajo, todo el mundo le hacía responsable del fracaso porque falló en el segundo gol. Probablemente él mismo nunca superó la culpabilidad de ese error. Es un ejemplo desproporcionado, pero no tan infrecuente como pudiera parecer. El precio a pagar por la fama es un fuerte estereotipo que engloba a toda la persona. ¿Habría que recordar que Barbosa era algo más que un portero de fútbol, que el fútbol es solo un juego, que el error es humano?.

- Dar a cualquier ser humano una valoración global puede ser un artefacto de la forma inexacta en que casi todos los seres humanos pensamos y nos comunicamos con nosotros mismos y con los demás. Es interesante analizar la utilización que habitualmente hacemos del verbo ser. No es lo mismo decir, el señor K es un médico excelente que decir: el señor K posee excelentes conocimientos sobre medicina de familia. Hay un matiz diferencial entre las dos frases. La segunda es mucho más precisa y probablemente más "verdadera" que la segunda. Admite implícitamente que el señor K es más que médico, que saber medicina es solo una parte de sus cualidades personales y en absoluto algo que englobe toda su persona.

Hay un fuerte condicionamiento cultural para la autoevaluación global. Desde pequeños, cuando hacemos algo mal, nos dicen, “que somos malos”, si nos equivocamos en algo que “somos tontos”, a la vez que nos recompensan cuando hacemos algo que se considera positivo por “ser buenos”. El lenguaje coloquial se presta de forma natural a expresiones de este tipo, no tenemos más que observar lo que le decimos, en muchas ocasiones, a los niños o a nosotros mismos. Pero esta forma de hablar tiene una repercusión negativa en el pensamiento y en nuestras emociones. Cualquiera que vea enfermos con problemas de salud mental sabe hasta que punto frases de este tipo los atormentan. “No valgo para nada”, “soy una ruina de persona”, “soy un perdedor”, “soy un indeseable” suelen rumiar, por ejemplo, muchos pacientes con depresión.

También suele haber confusión entre autoestima y ciertas nociones falsas de egoísmo. El que una persona busque su autonomía, su autorrealización es considerado por algunos como algo negativo y lo califican, a menudo, como conductas egoístas. Esta manera de pensar está apoyada por ideologías que proponen como ideal de vida la renuncia y el autosacrificio. En ellos se enseña a “no ser egoista” y a ponerse al servicio de algún valor presuntamente superior: el faraón, el emperador, el rey, la tribu, la patria, la familia, la verdadera fe, la raza, el proletariado, la sociedad o el planeta. El esquema siempre es el mismo. Se trata de “vivir para los demás” y es inmoral buscar sentirse bien, perseguir un proyecto propio de vida y la realización personal. En estos sistemas se educa más en buscar la obediencia a alguna clase de figura autoritaria que el desarrollo y la felicidad de los individuos concretos. En algunos momentos históricos se han cometido atrocidades legitimadas por ideologías de este tipo. Frente a esto habría que recordar que cuanto más alto sea el nivel de autoestima de un individuo más probable es que sea solidario y trate a los demás con respeto, amabilidad y generosidad. Y que, paradójicamente, muchas de los vicios atribuidos al egoísmo - como mezquindad, competitividad excesiva y agresividad - son el resultado de personas que se desprecian a sí mismas. Es posible tener una ética basada en el “amor propio” (el filósofo Fernando Savater la ha desarrollado ampliamente en sus obras) en la que es conciliable la búsqueda responsable y libre de la autonomía personal con la solidaridad y con el respeto del resto de los individuos. Esto es una postura humanista en la que puede situarse el modelo de autoestima o autoaceptación del que estamos hablando.

Según Ellis lo único que puede demostrarse - o, más bien, no puede demostrarse lo contrario - es que el hombre vale porque vive y decide permanecer vivo y valorar su existencia. Puede autoaceptarse incondicionalmente. Ese hombre es un ser que va a realizar millones de acciones concretas que pueden calificarse como buenas o malas según muchos parámetros, pero ninguna tiene porque llevarle a pensar que, globalmente, es “bueno” o “malo”. Las personas además somos falibles, podemos cometer errores. Y la autocondena, la culpa, suele empeorar las cosas porque suele llevar a la demonización personal y a centrarse en el pasado en vez de dedicar la energía a procurar no volver, en el presente, a cometer el error y a repararlo con toda la energía necesaria y sin manipulación de estos conceptos, cosa que a veces puede suceder en individuos con falta de ética o con cierto tipo de rasgos de personalidad. Así, hay que proponer responsabilidad frente a culpa, crítica de acciones concretas frente a demonización personal. Y una actitud orientada al cambio, a detectar las ideas irracionales que pueden estar en la génesis de las emociones perturbadas.

Contextos

Se dice que las personas somos poliédricas pero a menudo no desarrollamos todas las carillas que podríamos tener. Con frecuencia nos resumimos en formas simples y previsibles, quizá hasta planas. Nos relacionamos con un par de relatos de los posibles sobre nosotros mismos. Nos mostramos ante los demás con un mismo rostro y ni siquiera sospechamos que hay otras perspectivas de vislumbrar las cosas que nos pasan. O las sospechamos pero no es fácil descubrirlas, darles formas, ponerles palabras, construir las vías de acción por las que deslizarse hacia otros lugares de relación o de vida.

Quizá la educación, la cultura ("Conjunto de conocimientos que permite a alguien desarrollar su juicio crítico", según la RAE) debería servir para iluminar el mundo de posibilidades, de referencias. Lo que nos ocurre ya ha pasado otras veces, ya le ha ocurrido a otros que pusieron en marcha respuestas, que ensayaron perspectivas, conceptualizaciones, que intentaron soluciones con mayor o menor éxito. Tener la posibilidad de conocer otras voces, otros ámbitos de todos los tiempos, de culturas diferentes puede aportar mejor capacidad de adaptación, mejor relación con uno mismo, mayor capacidad de afrontamiento ante las dificultades que suelen ser comunes a la condición humana. A menudo inventamos de nuevo la rueda para resolver un problema personal o para buscar un sistema de significados cuando podríamos apoyarnos en los que otros ya han hecho, buscar nuestro camino con el apoyo de lo que la humanidad ya conoce.


Esta es la idea que defiende Theodore Zeldin http://en.wikipedia.org/wiki/Theodore_Zeldin

en Historia íntima de la humanidad (Alianza Editorial 1997), un libro realmente maravilloso.

"...Lo que opinamos sobre los demás y lo que vemos al mirarnos en el espejo depende de nuestro conocimiento del mundo, de lo que creemos posible, de los recuerdos que tenemos y de si somos leales al pasado, al presente o al futuro. Nada influye tanto en nuestra capacidad para hacer frente a las dificultades de la existencia como el contexto en el que las contemplamos; cuantos más numerosos sean los contextos a a nuestro alcance, menos inevitables e insuperables parecerán las dificultades. El hecho de que el mundo se haya llenado más que nunca de todo tipo de complejidades podría hacernos pensar en un primer momento que es dificil hallar una salida para nuestros dilemas, pero, en realidad, al aumentar las complejidades aumentan también las brechas por donde escurrirnos. Mi intención es buscar huecos no localizados, pistas que se han pasado por alto."

"...No obstante, a pesar de los nuevos anhelos (de la modernidad) gran parte de las actividades de la gente está guiada por formas de pensar antiguas. Tanto la política como la economía han resultado impotentes ante la obstinación del atrincheramiento mental. No se pueden cambiar las mentalidades por decreto, pues se basan en recuerdos que es casi imposible aniquilar. Sin embargo sí se pueden expandir los recuerdos personales ampliando los propios horizontes y, cuando esto sucede, hay menos posibilidad de seguir interpretando viejas cantinelas y repetir los mismos errores."

Y así, en el libro, parte de un galería de retratos, como historias clínicas vitales, que pueden propiciar una reflexión a la que va añadiendo perspectiva histórica y conocimientos de diversa procedencia. De pronto la historia deja de ser cerrada. Admite otras visiones, permite ser habitada con otras emociones y otras esperanzas.

Cada día mi consulta está llena de gente que tiene problemas con el relato que hace de su realidad hasta el punto de que les crea enfermedad (o al menos deciden acudir al médico) o que les hace no soportar enfermedades que podrían ser sobrellevables si se las tomaran de otra manera. Muy a menudo veo gente que no tiene bagaje cultural para encontrar nuevas perspectivas o vías de cambio, lo que es una de las formas del analfabetismo que limita, a veces de manera determinante, la ayuda que se les puede prestar. Creo que el aumento de trastornos adaptativos tiene que ver con esto.

Lo que se aprende en el colegio tendría que estar vinculado a la vida. Conocer cosas prácticas que ayuden a vivir mejor, reflexionar sobre cuestiones que permitan encontrar mejores significados a la vida y al mundo. Aprender a relacionarse con uno mismo y los demás. Conversar como una búsqueda, como un intercambio de autorrevelaciones que nos muestran al otro y también su perspectiva sobre asuntos que nos interesan. Relacionarse aprendiendo a mitigar o solucionar los problemas de toda relación. Lo preocupante del fracaso escolar no es que los chicos suspendan, sino que quizá pierden para siempre la oportunidad de encontrar esa vinculación y cometerán errores, de todo tipo, que hubieran podido evitar. A menudo la tragedia surge de decisiones aparentemente banales o impulsivas. La profecía autocumplidora puede ser, sobre todo, una falta de recursos para controlar la propia vida.

Por eso el libro de Zeldin me parece especialmente interesante para los medicos. Porque aporta buenas ideas que nos pueden ser útiles en la consulta para aconsejar a los pacientes. Porque nos ayuda a situarnos en una mejor perspectiva en unos tiempos complejos. Sobre todo porque nos sugiere que que todos los tiempos lo han sido y que toda vida puede encontrarse con la dificultad de la que solo uno puede salir.

Zeldin, ahora, a traves de The Oxford Muse http://www.oxfordmuse.com/ trata desarrollar un proyecto que promueva un cambio en la vida cotidiana de la gente que quiere pensar con más imaginación para mejorar sus emociones, a través de la práctica de las artes y la conversación, para limitar el impacto negativo del trabajo, para comprender mejor el pasado y tener una visión más clara del futuro. Algo que les parece que puede tener también una virtualidad sanitaria porque al propiciar la buena vida puede permitir limitar la enfermedad. Un buen proyecto al que podéis uniros.

Encierros

Elisabet Badinter http://fr.wikipedia.org/wiki/%C3%89lisabeth_Badinter, en La identidad masculina (Alianza editorial, 1992), argumenta que en la mayoría de las culturas no es fácil sentirse un hombre de verdad, que las mujeres desde que tienen la menarquia nunca dudan de su condición, pero que los varones precisan de complicados y crueles ritos de iniciación para demostrarse que no son mujeres, que no son homosexuales, que son fuertes y no son ya unos niños. Tienen que demostrar, con pruebas, ser hombres auténticos, como si la masculinidad no se otorgara automáticamente y tuviera que fabricarse, siempre con el riesgo de no ser suficientemente macho o serlo demasiado.

También cuenta que Hemingway tuvo una madre autoritaria y fuerte que lo disfrazó como una chica durante varios años y un padre débil, sin autoridad, con el que no pudo identificarse y que toda su vida dudó de su masculinidad. Quizá por eso se pasó la vida odiandola ("como ningún hombre ha podido odiar a su madre", según le escribió en una carta a su amigo Dos Passos) y buscando el riesgo, como una forma de encontrar una sensación de identidad masculina que no sentía. Tenía, al parecer, motivos personales para que le gustaran las guerras, las armas el alcohol y los sanfermines. Quizá aparentaba valentía pero muy probablemente sabía resguardarse en burladeros seguros o solo huía hacia delante, una forma como otra cualquiera de ser un cobarde y un nihilista.

Estos días no he podido evitar ser invadido por el despliegue mediático alrededor de los sanfermines. La mayoría de cadenas de TV y radio los están retramitiendo en directo, con todo tipo de medios y bellas locutoras con un pañuelo rojo en el cuello. He visto a concejalas gritando desde balcones que viva un santo, el mismo al que cada mañana le cantan los mozos (en español y en euskera) que van a correr el encierro, para que no les pase ningun percance. He visto a intelectuales hablando de la alta cultura que representan estas fiestas y a médicos que se ufanan del gran dispositivo sanitario allí montado para tratar cornadas y borracheras. He oído hablar de carreras bonitas y feas, comentadas por voces emocionadas que sobre todo apelan a la tradición para justificarlo todo.

A los mozos que he visto agolparse en el encierro seguro que no les faltaba ninguna vacuna. Es muy probable que unas madres abnegadas los hayan llevado de pequeños a todas la revisiones de los mejores pediatras; que les buscaran la mejor guardería, el mejor colegio que pudieran permitirse, que los alimentaran con las mejores leches, potitos y petit suiss. Es posible que algunos de sus padres hubieran dejado de fumar hace años para que el humo del tabaco no dañara pasivamente sus pulmones y que estuvieran ahorrando para pagarles algún master o unas clases de inglés en un país extranjero. Quizá los muchachos que estén trabajando no hayan dejado de acudir a sus reconocimientos laborales y algunos serán practicantes de una dieta sana.

Sin embargo ahí están jugándose la vida convencidos de que participan en una gesta memorable. Se pueden buscar causas antropológicas, profundos complejos de Edipo o infancias difíciles con madres autoritarias. Se puede pensar que "molan mazo las subidas de adrenalina" y que hay que evadirse a través de la trasgresión y el riesgo en la fiesta, porque si no la vida es insoportablemente aburrida y sentimos el aliento de la muerte. Pero también puede hablarse de superstición y barbarie. De un país que ha abdicado de la racionalidad, el conocimiento y el progreso.

Pero todo eso da igual. Veo la foto de un chico joven con la cara ensangrentada y se que ha muerto. Una muerte que sí hubiera podido prevenirse y evitarse. No ha sido un accidente. Ni ha intervenido ningun santo.

Conformidad

Cualquiera que haya pertenecido a un grupo (y todos hemos pertenecido y pertenecemos a alguno) y haya buscado ser parte de él, conoce la ansiedad que produce la idea de ser rechazado. Esto no es un temor infundado, ya que los grupos suelen rechazar a los miembros que actúan de forma distinta, a quienes rehusan a seguir las reglas o a quienes respaldan y expresan ideas diferentes. Ese rechazo puede ser más o menos intenso y va desde quitar poder al incorformista a asegurarse que no comparta ninguna de las recompensas que el grupo obtiene, pasando por todo tipo de refuerzos negativos. Algo que puede ser significativamente doloroso.

Solomon Ash trató de medir la conformidad social con un experimento clásico http://es.wikipedia.org/wiki/Experimento_de_Asch. El objetivo era estudiar las condiciones que inducen a los individuos a permanecer independientes o a someterse a las presiones de grupo cuando éstas son contrarias a la realidad. Un voluntario entraba en una sala donde ya estaban 6 personas y le invitaban a sentarse en penúltimo lugar. Él creía que se trataba de gente como él, que había aceptado participar en una investigación psicológica, pero todos tenían instrucciones precisas de cómo actuar recibidas de los investigadores. Primero les mostraron dos tarjetas: una, con una línea única de 25 centímetros y otra, con tres líneas A 21,8 cm, B 25 y C 21 centímetros. Les pidieron que compararan la linea de la primera tarjeta con las tres de la segunda y que dijeran cual les parecía del mismo tamaño, porque se trataba de medir la percepción visual. Uno a uno, los sujetos fueron afirmando que la línea que coincidía era la B y también el sujeto voluntarío. El siguiente ensayo era igual: el investigador les muestra una línea estandar de 5 centímetros y todos la hacen coincidir con otra línea de 5 centímetros. En el siguiente el investigador muestra una línea estandar de 8 centímetros y tres líneas en la segunda tarjeta de A 8,3, B 10,6 y C 8 centímetros. El voluntario a estas alturas ya piensa que el experimento en muy fácil y que todos sus compañeros, como en anteriores ocasiones van a estar de acuerdo en que la respuesta correcta es la C. Pero, para su sorpresa, todos sus compañeros de experimento están de acuerdo que la línea correcta es la A. El voluntario queda desconcertado, siente un cierto desasosiego y duda que contestar. Al final lo hace y... Asch constató que, repetido muchas veces el experimento, los voluntarios se conformaron a la opinión incorrecta del grupo a sabiendas de que la respuesta era equivocada una tercera parte de las veces y solo una cuarta parte de ellos realizaron la tarea sin errores.

Ashs descubrió que la conformidad era mayor en el juicio dificil que en el sencillo; si el grupo tenía al menos 3 o 4 personas (no hubo más en un grupo de 3 que en uno de 15); si la opinión era unánime (un solo caso de disconformidad aumentaba las respuestas correctas de los voluntarios); en las primeras etapas de la interacción que en las últimas; si las personas son inseguras y se sienten atraidas por el grupo. La teoría del impacto social (Latané 1981) también predice que el impacto o fuerza social sentida por una persona es una función de la fortaleza, proximidad y el número de fuentes de influencia social presentes en un momento dado.

El 5 de Junio de 2009 ha sido públicado en el Diario Oficial de Castilla la Mancha http://docm.jccm.es/portaldocm/descargarArchivo.do?ruta=2009/06/05/pdf/2009_7756.pdf&tipo=rutaDocm las condiciones de acceso al grado IV de la carrera profesional. Se supone que este grado debería medir, sobre todo, la excelencia clínica aplicada de un profesional concreto. Cosa que se supone que se hace para premiar a ese profesional concreto y para incentivar una superación en los conocimientos que hipotéticamente redunde en una atención más competente de los pacientes. Eso se supone que es lo que debe evaluarse en el bloque IB. No me resisto a trascribir aquí literalmente lo que pone el DOCM (con negritas mías):

I.B. Competencia asistencial: Se valora el conjunto de conocimientos, habilidades, experiencias y actitudes que constituyen la cualificación del profesional en el ejercicio de su actividad asistencial y determina el modo de realizarsu trabajo profesional.Se subdivide en competencias estratégicas y en competencias específicas – perfil del profesional, cuyo contenido se establece en el Anexo V.
Estos apartados se evaluarán en virtud de los cuestionarios estandarizados cumplimentados por el responsable inmediato superior del profesional y por sus compañeros de la misma profesión sanitaria del servicio, equipo o unidad, en función del siguiente porcentaje de valoración:

a) 50% el cuestionario del responsable superior según la organización del Sescam.
b) 50% los cuestionarios que con carácter voluntario cumplimenten los compañeros del servicio, equipo o unidad de la misma profesión sanitaria (siendo 5 o más compañeros se elimina la puntuación máxima y mínima y se halla la media del resto. Siendo 4 o menos se halla la media).
En caso de no cumplimentarse los cuestionarios por los compañeros se valorará al 100% el cuestionario del responsable superior.
A estos efectos, se considera responsable superior del profesional:
a) En Atención Especializada: Para el personal licenciado sanitario, el jefe de servicio y en su defecto, de sección.
Para el personal diplomado sanitario, la supervisora de unidad y en su defecto, la supervisora de área.
b) En Atención Primaria: Para el personal licenciado sanitario, el coordinador de equipo y en su defecto, el coordinador de equipos. Para el personal diplomado sanitario, el responsable de enfermería y en su defecto, el responsable de enfermería de equipos.
c) En otros supuestos, se adaptará a las circunstancias concurrentes en cada caso.

Nótese como opera el lenguaje al definir los niveles (atención especializada y atención primaria) y la conclusión ineludible a la que lleva, lo que en mi opinión se concreta en las diferencias de estatus y recursos de los dos niveles. Pero no es eso a lo que me quiero referir en esta entrada. Lo relevante es que se ha renunciado a objetivar cualquier tipo de jerarquía clínica, a medir de cualquier manera que implique algún tipo de objetividad los conocimientos médicos aplicados a la práctica clínica, en un grado de carrera profesional que se supone que debe de implicar un mínimo de excelencia. Se podrían haber evaluado indicadores de proceso o de resultados pactados previamente; se podría haber realizado una prueba ECOE; se podría haber optado por la observación directa de la actividad clinica; se podrían haber combinado cualquiera de estos métodos. Pero se ha optado por una encuesta que si se contesta y se acepta mayoritariamente supondrá también la aceptación generalizada del método y pondrá automáticamente fuera de juego a cualquier crítico, que tendrá dos fuentes potentes de presión: la opinión generalizada del grupo (se supone además que el documento está pactado con sindicatos, sociedades científicas, etc) y la posibilidad de perder un determinado dinero en su sueldo que puede conseguir con facilidad si se pliega a las exigencias. Un experimento Asch casi perfecto que merecería estudiarse. Aunque sospecho los resultados y me temo que la conformidad será mayor de un tercio. Yo mismo, como implicado en el experimento llevo días sintiendo un creciente desasosiego.

Extremadura/Expectativas

Leo en El Pais de Negocios del 28/06/2009, en un extra dedicado a Extremadura, un artículo que me llama la atención: "El órdago tecnológico" (que no consigo encontrar en la versión del periódico de internet, para poner un enlace). Ignoro si ese extra es propaganda pagada o interesada y si lo que se dice en él corresponde a la verdad. Estoy demasiado acostumbrado a la propaganda de mi propia comunidad y a leer cosas que no vivo, ni veo a mi alrededor pero que dicen que se hacen en los medios de comunicación.

Sin embargo en el artículo se dicen cosas que creo que representan el cambio necesario en la atención primaria, algunas medidas que pueden representar una luz, una esperanza alentadora en el lamentable estado actual de la situación.

Al parecer en extremadura se ha informatizado con la idea de que un determinado paciente tenga una sola historia clínica informática que pueda ser consultada desde cualquier punto del sistema. Esto se ha hecho con un programa llamado Jara que se ha complementado con el Zurbarán (digitalización de radiología) y Cornalvo (digitalización de pruebas de laboratorio). No ha sido esto lo que ha ocurrido en otras comunidades como la mía donde la HC electrónica de AP (Turriano) es incompatible con la de los hospitales (Mambrinus). Si a esto se une que en el hospital muchos médicos (¿porqué si en atención primaria utilizamos el 100% la electrónica desde hace años?) siguen trabajando en papel, el caos de la información clínica es total y por tanto lo que se deriva de ello: pérdida de información y de rigor clínico. Lo peor es que nadie da explicaciones, ni plantea un horizonte de mejora. Alguien en su momento hizo las cosas así, perdiendo la oportunidad histórica de hacerlas de otra manera mejor. Y todo el mundo está resignado a que sigan así por mucho tiempo, sin que nadie de explicaciones ni ofrezca alternativas en un sitio donde puedan leerse y debatirse.

Ligado a la HC única está el desarrollo de la telemedicina. Al parecer en extremadura está implantada en 30 centros de salud, 13 hospitales, 2 residencias de ancianos y 2 centros penitenciarios. El artículo cita la tele dermatología y la tele traumatología como ejemplo de especialidades donde se consigue una alta capacidad resolutiva (70 y 60% respectivamente). Está claro que los niveles asistenciales tendrían que trabajar coordinadamente para ser eficientes en la resolución de problemas clínicos. Eso debería suponer compartir protocolos de estudio y tener una comunicación fluida entre niveles (entre profesionales que trabajan en distintos niveles) cosa que debería ser sencillo y barato con las nuevas tecnologías. Eso debería suponer un impulso organizativo que lo posibilitara y también una actitud ética de colaboración que fuera alentada. Tampoco vivo eso en mi práctica sino lo contrario. El hospital está cada día más lejos, es más burocrático y está más despersonalizado. No recibo informes de la mayoría de los pacientes vistos en consultas externas y es prácticamente imposible comunicarse con los médicos del hospital (y a ellos con nosotros, supongo) mientras los pacientes pasan meses "colgados" esperando pruebas que muchas veces no les resolverán nada porque nadie les explicará nada y yo no podré hacerlo porque me faltará la información pertinente. No hay telemedicina ni proyecto de montarla que conozca salvo algún caso en dermatología en algún centro de salud, del que nadie informa y que tengo la sensación que no progresa ni se generaliza.


En Extremadura al parecer el 50% de las prescripciones ya se hacen con receta electrónica lo que según un médico, al que entrevistan en el artículo, le ha ahorrado más de una hora al día lo que le permite tener más tiempo por paciente aunque se queja de que aún tiene mucha burocracia (hasta 23 tipos de formularios). La gran asignatura pendiente: la burocratización y la banalización de la atención primaria. Algo que nadie quiere atajar. Tendría que existir un tiempo por consulta cerrado y un máximo de pacientes por consulta que permitieran una alta capacidad resolutiva. Lo que iría ligado a la ya comentada buena comunicación con el hospital, posibilidad de pedir pruebas diagnósticas que podrían ser compartidas con el especialista correspondiente y realizadas en un tiempo máximo razonable. Se supone de nuevo que habría protocolos conjuntos. A mi alrededor cada vez veo crecer más la demanda y las consultas banales y burocráticas. La receta electrónica no termina de implantarse, no sé porqué causa porque nadie explica nada. No hay ningún sitio donde pueda leerse la justificación o las dificultades de las políticas que se implantan. Los dirigentes llegan y se van sin escribir una línea, ni justificar técnicamente ninguna medida ante los profesionales. Nadie sabe porqué llegaron ahí (ni los méritos que tenían), ni porqué se van. Acaba de cesar un alto cargo durante muchos años del sescam, probablemente responsable de muchas de las medidas que se han tomado en los últimos años y ha pasado desapercibido. Por supuesto nadie sabe las causas ni que yo sepa ha escrito en algún sitio el balance de su gestión, incluso sus errores. Pero ya se sabe en CLM tenemos la mejor atención primaria del mejor sistema sanitario del mundo. Parece que lo dicen las encuestas de satisfacción.

En resumen. Creo que pueden concretarse una serie de medidas que podrían ponerse en practica, unas con más facilidad que otras, y que mejorarían mucho la situación en la atención primaria y en el sistema de salud en general, haciéndolo probablemente más eficiente (habría que probarlo: una buena manera de comenzar a evaluar las cosas en serio con una metodología científica).

1. Número de pacientes máximo por consulta con un tiempo mínimo por cada uno. Es decir máximo de 30-35 pacientes día con un mínimo de 10 minutos por paciente. Si os parece una utopía pensad porqué no lo es que en el hospital tengan entre 30 y 45 mn. por paciente nuevo y entre 20 y 30 mn. por revisiones, no sobrepasando en general los 15 pacientes por día. Y ¿ha faltado dinero para peonadas si había que bajar la lista de espera?.

2. Posibilidad de pedir todo tipo de pruebas diagnósticas en base a protocolos pactados y compartidos con el hospital. Es decir asumiendo los mismos criterios o la falta de ellos que los médicos hospitalarios. Implantación de ecógrafos, de forma progresiva, en todos los centros de salud.

3. Intentar conseguir en un tiempo razonable una historia clínica electrónica común accesible desde todos los puntos del sistema por el sistema más seguro y eficiente que fuera posible de forma técnica. ¿Porqué no a nivel de todo el pais o de toda la unión europea?. Por supuesto acceso a traves de HC a imagen, laboratorio y anatomía patológica.

4. Desarrollo de las posibilidades de comunicación interniveles. Web común con acceso a electrónico a profesionales donde pudiera compartirse información común: desde correos electrónicos y teléfonos directos a protocolos o circulares o trámites de todo tipo. Desarrollo de telemedicina y otras formas de trabajo coordinado electrónico que permita una mayor rapidez y eficiencia en las interconsultas.

5. Receta electrónica. Análisis de la burocracia y eliminación o simplificación de la que se pueda. Eliminación de todo tipo de visados por ineficientes (¿os han rechazado alguna vez alguna recetas de pañales?) y profundamente humillantes para médicos de familia y pacientes. Que cada médico se haga cargo de la burocracia que genere y no la derive a atención primaria. Analizar la que pueda ser sacada de las consultas y realizadas por las unidades administrativas.

6. Intentar eliminar al máximo las consultas banales y por problemas menores, incentivando los autocuidados desde todas las instancias (no solo sanitarias sino también educativas) y el uso racional y responsable del sistema sanitario.

7. No aceptar formar MIR en los centros de salud que no cumplan las normas establecidas por la comisión nacional de la especialidad. O dicho de otra manera: exigir taxativamente el cumplimiento de esas normas o denunciarlas si no se cumplen. Los MIR de familia tienen derecho a una formación en igualdad con otras especialidades.

Pocas variaciones con lo que expresó Vicente Baos en C.Real. Medidas concretas, nada ideológicas, no sé si muy bien expresadas: no me dedico a la gestión.

Si algún compañero de Extremadura lee el blog me gustaría que nos contara como funcionan las cosas allí. Si hay medidas esperanzadoras o lo que salió en el periodico es solo propaganda.

La evolución del deseo

El deseo sexual es un instinto básico y poderoso relacionado con una cuestión crucial para los organismos vivos: la reproducción. Muchos mamíferos lo circunscriben a un periodo (el celo) donde desarrollan todo tipo de estrategias para atraer una pareja con la que procrear. Algunas especies optan por la competición: los ciervos o los leones marinos machos luchan entre sí para tener acceso a las hembras. Los que tengan mayor fuerza o inteligencia o capacidad para ganar aliados seran los que prevalezcan y los que trasmitan más genes. Otras especies eligen pareja basándose en en su preferencias por determinadas carácterísticas que evolucionan en el sexo opuesto, porque los animales que las poseen son elegidos con mayor frecuencia como parejas y sus genes prosperan. Así la pava real prefiere pavos macho con plumas centelleantes lo que supone que los machos con plumaje apagado se van extinguiendo. Este instinto probablemente reside en el cerebro límbico el más antiguo en los mamíferos.

En la especie humana no existe celo, no hay señales de cuando es más fácil que se produzca un embarazo y por tanto su deseo es contínuo, lo que hace más compleja la conducta de emparejamento. Desde este instinto reproductivo el ser humano ha constituido, aderezandolo con todo tipo de simbolizaciones, provenientes del desarrollo de su corteza cerebral, multitud de tipos de conductas eróticas y amorosas. La cultura ha trasmutado el instinto sexual en sexualidad.“Llamo sexualidad al universo simbólico construido sobre una realidad: el sexo. Se trata de una complicada mezcla de estructuras fisiológicas, conductas, experiencias, sentimentalizaciones, interpretaciones, formas sociales, juegos de poder... El sexo es el significante y la sexualidad el conjunto de significados -afectivos, prácticos, ideológicos- que le atribuimos” dice Jose Antonio Marina que estuvo el fin de semana pasado en el I Foro de sexología Integral en Valencia http://www.drugfarma.com/spa/sexologia/.


Hombres y mujeres desarrollan distintas estrategias para elegir pareja que probablemente no responden al azar sino que tratan de resolver problemas concretos que les permitan conseguir ese objetivo. La hipótesis de David M. Buss y otros psicologos evolutivos, es que esas estrategias son soluciones adaptativas a los problemas de emparejamiento y que algunas son más frecuentes porque han supuesto soluciones exitosas a lo largo de la evolución humana. Provenimos de los humanos que tuvieron éxito en sus estrategias y lograron reproducirse. Aunque en toda estrategia sexual hay mecanismos psicológicos implicados, no requieren una planificación consciente y habría un tropismo evolutivo hacia algunas de ellas.


Esta hipótesis puede arrojar luz sobre las diferencias en el deseo sexual entre hombres y mujeres, en sus preferencias para elegir un compañero y su potencial conflictividad. Así en la mayoría de las sociedades las mujeres suelen ser más selectivas sexualmente y generalmente rechazan encuentros anónimos y prefieren cierto grado de compromiso. Esto podría deberse a que realizan mayor inversión por acto sexual (pueden quedarse embarazadas y tendrían que cuidar al hijo durante un largo periodo) lo que las llevaría a intentar elegir parejas que les aportaran recursos a largo plazo para una mejor situación de crianza, algo determinante a lo largo de miles de años. Por el contrario los varones realizan una mínima inversión por acto sexual y prefieren la variación sexual para trasmitir sus genes con mayor eficacia, por eso buscarían sobre todo mujeres con belleza, con signos de salud y fertilidad. Desde esta perspectiva los celos serían una estrategia exitosa para conservar una pareja, en determinados contextos culturales, ya que la infidelidad comprometería los recursos para las mujeres y la paternidad para los varones que tendrían que dedicar tiempo, energía y esfuerzo para criar hijos que no eran suyos. Una estrategia con muchos riesgos.

En "La evolución del deseo" (Alianza editorial,1994, libro de bolsillo nº 1821) Buss desarrolla estos conceptos y muchos otros advirtiendo de la importancia de no caer tanto en la falacia naturalista ("todo lo que existe debe existir": confunde la descripción científica de la conducta humana con la prescripción moral de dicha conducta) como de la antinaturalista (visión utópica del ser humano natural siempre amenazada por la cultura). Se trataría de comprender nuestros impulsos para luego decidir qué hacer con algunos de ellos o intentar aprender a vivirlos de una manera menos conflictiva. En cualquier caso leer el libro es un viaje fascinante para el verano.

En http://homepage.psy.utexas.edu/Homepage/Group/BussLAB/publications.htm podeis tener acceso en versión completa a las últimas investigaciones de David M. Buss y su grupo.

Cubo de basura 2

Un paciente viene a la consulta y me enseña una carta que ha recibido. El paciente es de muface, con seguridad social, y está de baja desde hace unas cuatro semanas por un trastorno adaptativo con síntomas mixtos de ansiedad y depresión bastante intensos a partir de un problema importante de la vida. Le estoy poniendo tratamiento con fármacos y también con psicoterapia de apoyo de base cognitiva para que aprenda a modular mejor sus emociones. También le di la baja como un instrumento terapéutico más. A veces lo cito en consulta programada o en las guardias, cuando puedo, mas o menos una vez por semana. Está mejorando creo que de forma razonable. Ante un caso así podría haberlo derivado desde el principio a un psiquiatra y "haberme quitado el problema de encima". Probablemente me hubieran pagado lo mismo a fin de mes. Pero creo que somos muchos los que todavía creemos que hay que comprometerse con algunas cosas, por lo menos mientras se pueda, aunque la demanda no sea poca.

Pero volvamos a la carta, que es de un inspector médico de educación. En ella se le dice que me pida un informe a mí de lo que le pasa, pero que el informe sea de un especialista que no sea médico de familia. Leo tres veces la carta para estar seguro que pone lo que pone. Y luego decido qué hacer. Podría "pasar", ni siquiera contestarle porque simplemente no tiene competencias para hacer eso. Me puede pedir un informe del paciente y todas las aclaraciones que quiera. Pero nada más. Al fin decido contestarle, más o menos, en estos términos:

...en la carta que me enseña el paciente se le indica que debe aportar un informe de un especialista que no sea médico de familia. Encuentro en esta petición dos insinuaciones discutibles:

1. O una minusvaloración de una especialidad de 4 años en la que somos competentes para tratar cuadros de este tipo.

2. O la suposición de que somos más presionables para dar bajas injustificadamente

Indícame si encuentras algún motivo más para no valorar la opinión de un especialista en medicina de familia que trata de hacer su trabajo con dignidad. Por mi parte no tengo porqué derivar lo que soy competente en tratar, sobrecargando además las listas de espera del hospital innecesariamente.

Todo esto cuando la inmensa mayoría de los especialistas de mi hospital de referencia siguen sin dar informes en sus consultas externas a pesar de tener tiempo suficiente para ello (en cualquier caso mucho más que nosotros) y de que hace más dos meses la dirección general del sescam recordó, en un documento oficial que tenían obligación de hacerlos (al igual que las primeras recetas), en todas las consultas. Lo que incluye también a los pacientes que están de baja laboral, que tampoco suelen recibir informes. Es decir dificilmente podemos apoyarnos en ellos ni para dar una baja ni para dar altas. Así un paciente rentista siempre puede aducir que "lo tiene que ver el especialista dentro de X meses" o "que le han pedido pruebas y no se las hacen hasta dentro de X meses" y que hasta entonces le ha dicho (verbalmente) que siga de baja. Y se supone que el especialista hospitalario es el que decide, aunque no sea verdad.

Así están las cosas. La carta del inspector denota probablemente la espectativa social, incluso entre profesionales (ignoro la especilidad del inspector, pero es interesante los complejos que proyecta si es médico de familia o ni siquiera lo es) y el irritante laberinto en el que estamos metidos. Mientras tanto la GAP sigue siendo incapaz de hacer cumplir las instrucciones que el propio sescam propone. ¿Ocurre esto así en todos sitios?. ¿Estamos "rodeados"?.

Trauma

La guerra de Vietnam, el ataque a las Torres Gemelas y las guerras del Golfo han puesto de moda el trastorno por estrés postraumatico (TEPT) en USA donde se han disparado los diagnósticos entre los veteranos de guerra en las últimas dos décadas. Sin embargo actualmente hay una gran controversia sobre si es un trastorno sobrediagnosticado que es especialmente interesante, ya que pone de manifiesto la complejidad de factores que llevan a definir unos determinados síntomas emocionales como un trastorno psiquiátrico.

El TEPT tiene el problema de que se define por su causa. Teóricamente tiene que haber existido un acontecimiento traumático de cierta intensidad (muertes o amenazas a la integridad física) y posteriormente aparecer tres grupos de síntomas que también pueden ocurrir en otros trastornos: reexperimentación del acontecimiento en forma de pesadillas o reviviviscencia; conductas de evitación en forma de embotamiento o retraimiento e hiperactivación (arousal) con irritabilidad, insomnio, hostilidad, o falta de concentración http://personal.telefonica.terra.es/web/psico/dsmiv/dsmiv7.html. El cuadro tiene que durar más de un mes y causar malestar clínico significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes para el individuo. Aunque se ha intentado no hay puebas analíticas ni de radioimagen para objetivar el TEPT.

En 1980 cuando se incluyó el TEPT en el DSM-III los recuerdos traumáticos se consideraban registros razonablemente fieles de los acontecimientos reales. Sin embargo investigaciones posteriores han mostrado que la memoria no es nada fiable y sí muy maleable de tal forma que combinamos, inventamos y corregimos nuestros recuerdos. Esto es especialmente importante en el TEPT donde lo determinante es el vínculo con los recuerdos del trauma. Así un estudio de la Universidad de New Haven en Connecticut demostró en un grupo de 59 veteranos que a los dos años el 70% refirieron al menos un acontecimiento traumático que no habían mencionado al mes de regresar y el 24 % al menos tres recuerdos nuevos.

Por otro lado desde el Estudio Nacional de Rehabilitación de Veteranos de Vietnan (1988) se aceptaba que el 15,4 de ellos tenían TEPT en ese momento y el 31% lo habían padecido en algún momento de la guerra. Sin embargo en 2006 Bruce P. Dohrenwend, epidemiologo de la Universidad de Columbia cribó los diagnósticos pobremente documentados y llego a la conclusión de que solo el 9% padecía TEPT en el momento actual y el 18% alguna vez en la vida. Incluso observó que si incluía solo a los que tenían una afección “clinicamente significativa” las cifras bajaban al 5,4% y al 11% respectivamente. Este sobrediagnóstico ya había sido observado por algunos veteranos que creían que sus síntomas se debían a un proceso normal de adaptación y que sin embargo se encontraron en un ambiente social en el que se los inducía a creer que tenían un TEPT y a ser tratados como tales. Y es que ser diagnosticado de TEPT suponía algunas rentas para los soldados que perdían cuando se curaban. Así tenían una paga mensual por invalidez de hasta 3000 $ y asistencia sanitaria gratuita. El sistema parecía diseñado para fomentar la invalidez crónica.

Lo interesante de todo esto es reflexionar sobre las, muchas veces confusas, fronteras entre la normalidad y la patología en las cuestiones psiquiátricas. No solo es que los diagnósticos del DSM son constructos de consenso potencialmente modificables sino que ademas tienen que ser interpretados por profesionales en base a síntomas que no pueden ser medidos objetivamente y que pueden estar más o menos acentuados por las expectativas culturales. En atención primaria tenemos un gran reto en decidir cuando incluimos a un determinado paciente en un diagnóstico porque generalmente sus síntomas son leves o moderados y no es fácil decidir cuando comienza la patología. Tenemos un gran número de trastornos adaptativos con sintomas de ansiedad o depresión y muchas veces es muy complicado decidir donde termina una adaptación normal a un problema de la vida y donde comienza la patológía que requiere tratamiento médico, sobre todo si hay falta de tiempo.

Tener todo esto en cuenta es muy importante para decidir qué tratar y cómo tratar. El TEPT existe y como en otras patologías es importante diferenciar lo verdadero de lo falso para que el tratamiento sea más ajustado y eficaz. Hay teorías que dicen que el trauma produce cambios cerebrales en los circuitos amigdala-corteza prefrontal solo modulables con fármacos antidepresivos, lo que ya supone una cierta profecía autocumplidora. Otros postulan que la psicoterapia cognitiva conductual basada en la exposición al trauma es bastante eficaz. La mayoría combinan ambos tratamientos.

La polémica sigue abierta. El Departamente de Defensa de USA anunció en Enero de 2009 que no concedería la condecoración “Corazón Púrpura” a los veteranos con TEPT. Lo que ha divido de forma importante y muy emocional a la opinión pública. Mientras tanto la ciencia tiene que dilucidar mejor el diagnóstico e intentar identificar algunos biomarcadores indiscutibles para que no quede duda que es una herida de guerra tan real como las físicas.

Información sacada de “La trampa del estrés postraumático”. David Dobbs. Investigación y Ciencia, Junio 2009

Cubo de basura 1

Un niño (un individuo menor de 14 años) tiene fiebre por ejemplo. Si son las nueve de la mañana su madre puede llamar a su centro de salud para pedir cita con el pediatra y es muy probable que le digan que se la dan para dentro de dos días o de cuatro. Por supuesto no se plantea dar un aviso domiciliario. Los pediatras extrahospitalarios, los que trabajan en atención primaria, no hacen avisos domiciliarios. La madre no se plantea ni protestar. Se calla.

Llegan las 15 horas. El niño sigue con fiebre. La madre descuelga el teléfono y llama al PAC correspondiente. Exige que el niño sea visto en su domicilio porque tiene fiebre. Ante la sugerencia de que lo traiga al PAC monta en cólera, apela a sus derechos, es posible que incluso con malos modos, porque se siente muy ofendida con solo que se le haya hecho la sugerencia, aunque por la mañana hubiera estado encantada de haberlo llevado al centro de salud para que lo hubiera atendido su pediatra.

Un médico de familia, (porque los pediatras al parecer no tiene el deber de hacer guardias en los PAC extrahospitalarios: y no las hacen) que ha comenzado la guardia despues de ver los pacientes que se le han citado en la agenda esa mañana hasta las 13 horas, más las presuntas urgencias que se han presentado sin número (pongamos que 58 citas en total, por ejemplo), cogerá el coche y se personará en su domicilio. Explorará al niño. Le pondra el tratamiento correspondiente y se volverá al PAC a seguir viendo los niños que llenan la sala de espera, a esa hora, porque tienen fiebre o mocos o lo que sea y tampoco han recibido número para ver al pediatra ese día.

¿Ha cambiado la legislación?, ¿conocemos siquiera la legislación que da cobertura a este asunto?. ¿Como puede ser que cualquiera pueda dar un aviso domiciliario a un médico de familia en cualquier lugar del territorio nacional (por ejemplo un chalét en medio del campo), en jornada ordinaria o de urgencia por cualquier motivo, incluso el más banal y no a un pediatra que trabaja en las mismas condiciones cuando es un niño el enfermo?. ¿Porqué se ha asumido esto con naturalidad por todo el mundo, incluido los médicos de familia?. ¿Porque no protestamos?.

Para mí es un reflejo del estatus real que tenemos, es decir del valor que nos damos y que nos dan, de la parcela de poder que ocupamos dentro del sistema. Otras especialidades imponen, y hacen bien probablemente, sus condiciones: a nosotros nos imponen las nuestras. Y más vale que no nos quejemos. Si no, todo el mundo se nos echará encima, nos ganaremos enemigos, nos acusarán de no ser fieles a nuestro ideario "Alma-Atense" y unas cuantas cosas más.

En el reciente Congreso de atención primaria celebrado en C.Real, Vicente Baos http://vicentebaos.blogspot.com/2009/05/crisis-en-la-medicina-de-familia-o-en.html dió una ponencia magnífica, donde definía algunos cambios organizativos racionales y muy factibles que mejorarían ostensiblemente nuestra práctica y nuestra autoestima profesional. Una de las reivindicaciones era tener una agenda estable con un respeto al tiempo adjudicado a cada paciente, cosa que me parece una reivindcación fundamental y que nadie discutiría en una especialidad hospitalaria.

Al terminar la charla comenté el asunto con un alto responsable de la administración autonómica, medico de familia él mismo. La respuesta fue parecida a esta: en muchos cupos pequeños (de pueblos se supone) tienen pocos pacientes y no hacen nada. Ni siquiera había contemplado que hubiera un problema con el exceso de demanda y por tanto no le preocupaba en absoluto. Y es que ya se sabe. Los ciudadanos nos valoran muy bien en las encuestas: estamos en la mejor atención primaria de la mejora sanidad del mundo. Y no hay porqué pensar en modificar nada. Y quien se queje será simplemente un inadaptado de este mundo feliz.

Paradojas de la autoestima

En los últimos decenios la autoestima ha estado de moda, tanto que se ha convertido en un mito. Parecía que conseguir una autoestima alta era la solución a la mayoría de los males psicólógicos y sociales, el secreto último de la felicidad . Tanto es así que en USA, en la segunda mitad de los años ochenta del siglo pasado, el gobernador de Califormia George Deukmejian creó una "fuerza especial" cuya misión era fomentar la autoestima y la responsabilidad personal y social. El argumento era que reforzar la autoestima de los jóvenes disminuiría la delincuencia, los embarazos adolescentes, el consumo de drogas, el fracaso escolar y la contaminación ambiental. Pensaba incluso que su plan contribuiría en el futuro a equilibrar los presupuestos del estado , esperanza que fundaba en la observación de que las personas con mayor autoestima obtenían mejores ingresos y, en consecuencia, abonaban más impuestos.

Sin embargo muchos de estos supuestos de causalidad no habían sido suficientemente estudiados (lo que es problemático porque suelen utilizarse autoinformes, inevitablemente subjetivos) y estudios recientes los ponen en cuestión. En el número de Marzo de 2005 de "Investigación y ciencia" se reseñaron algunos que cuestionaban varios de los presupuestos.

Tener la autoestima alta no parece correlacionado con un mayor rendimiento escolar e incluso parece que el estímulo forzado de la autoestima puede empeorar el rendimiento posterior. El rendimiento laboral tampoco parece mejorar. Sí parece mejorar la habilidad para iniciar relaciones personales y una cierta sensación de sentirse más felices.

Sorprendentemente la baja autoestima no parece correlacionada con la agresividad (al contrario, los agresores suelen ser bastante seguros de sí mismos y tienen una opinión favorable, incluso exageradamente favorables de sí mismos), ni con el consumo de sustancias.


En Cultura 3.0 http://www.terceracultura.net/tc/?p=1301 se citan otros estudios paradójicos, esta vez sobre la autorregulación moral. En dos de ellos parece correlacionarse una percepción de autoestima alta con una predisposición menor al altruismo y también al contrario: una menor autoestima predisponía a conductas altruistas quizá para contruibuir a eliminar sentimientos negativos.

Evidentemente hay mucho que investigar sobre todo esto. Pero lo que parece cuestionable es el modelo de autocomplacencia generalizada que parece haberse instalado en muchos ámbitos. Observo, por ejemplo, con estupor cómo responsables políticos de mi comunidad (y de otras) no cesan de afirmar que estamos en el mejor de los mundos posibles. Tenemos la mejor sanidad (o educación) del pais, la mejor de Europa, la mejor del mundo (si se siguen los discursos escalan con una facilidad pasmosa). Parece que eso tiene que ver con una consigna de insuflar autoestima a los profesionales o la población o quizá a ellos mismos, con la sospecha de que eso tiene réditos electorales.

Pero lo que consiguen es justo lo contrario. Asumen evaluaciones irrelevantes que solo enmascaran la realidad, se dejan seducir por opiniones complacientes y son alérgicos a las críticas. Desalientan a los profesionales comprometidos y críticos que ven y sufren cada día los defectos del sistema, que nunca mejoran porque nadie quiere reconocerlos, ni hacer una estrategia para mejorarlos. Quizá un poquito de angustia no les vendría mal. La sospecha de que no todo va tan bien, de que no lo hacen tan bien. Quizá no les perjudicaría abandonar la burbuja de autocomplacencia en la que habitan y tratar de mirar de frente la realidad en la que vive la gente.

Carlos Castilla del Pino

Hay una cierta generación de médicos que se están muriendo y que no estoy seguro que estén siendo sustitutidos por otros que ocupen su lugar. Médicos como Lain Entralgo o Castilla del Pino que, a pesar de las diferencias que mantuvieron en vida, comparten muchas características encomiables. Tuvieron la ambición de alcanzar la excelencia intelectual y profesional y fueron capaces de sacrificar muchas cosas a ello. Se comprometieron con su tiempo y fueron una referencia pública para amigos y enemigos, a veces pagando un alto precio. Fueron grandes escritores y estuvieron presentes hasta el final, cuando ya eran muy viejos y sin embargo su pensamiento era cada vez más agil, más jóven.

Hace cinco años cuando estaba organizando un congreso de atención primaria regional que, como el que acaba de terminar, también tocaba en C.Real, traté de traerlo a la conferencia inaugural. Aquí había trabajado un año (1950) su amigo Luis Martín Santos y me gustaba la idea de que nos hablara de la literatura y la psiquiatría de los 50. Busqué su número de teléfono en la guia y cual no sería mi sorpresa que al llamarlo a la consulta me respondió una grabación en la que se ponía a disposición de los pacientes y les daba el teléfono de su casa. Allí lo llamé y hablé con su compañera que disculpó su asistencia porque estaba revisando "La casa del Olivo" el último tomo de sus memorias. El gran hombre con más de 80 años estaba todavía disponible, pasaba consulta, asistía a las sesiones de la Academía y trataba de estar accesible.

Entonces comencé a leer "Preterito imperfecto" el primer tomo de unas memorias imprescindibles para entender lo que era ser médico en el franquismo o más bien lo que era intentar serlo con otra mentalidad, desde un cuestionamiento radical que, en este caso, lo era también a la psiquiatría oficial, uno de los resortes de poder de la dictadura. Vallejo Nájera y Lopez Ibor lo controlaban todo entonces. Éste último fue su maestro hasta que se fue a Córdoba a trabajar en un pequeño dispensario donde comenzó a ver las secuelas que había dejado la guerra en los vencidos, en las clases bajas.

Veía enfermos, leía y escribía. Lo hacía de madrugada antes de ir a la consulta. Tenía formación alemana ortodoxa en neuropsiquiatria pero le interesó el psicoanálisis y luego la teoría de la comunicación. Quería formar una escuela e intentó conseguir una cátedra para hacerlo pero le fue negada, a pesar de sus méritos, una y otra vez. Ésto le dejó una herida de la que no se recuperó nunca. Hace unos años en una entrevista en el Pais dijo que el no haberla conseguido le había supuesto más dolor que la muerte de alguno de su hijos. Esto le trajo todo tipo de descalificaciones, pero no entendieron que estaba hablando honestamente, con el corazón, como un paciente en la consulta de un psiquiatra, tratando de ponderar el dolor de sus heridas pasado el tiempo y reconciliarse en el relato.

Y es que el tiempo fue duro con él. Vio la muerte de cuatro hijos, alguno de ellos por sobredosis. Como otros escritores de su generación (Carmen Marín Gaite, Ferlosio, Elena Soriano, Haro Tecglen) sufrieron la resaca de la libertad de los sesenta y se cuestionaron su valor como padres. Quizá estaban demasiado ocupados, quizá no supieron poner límites, quizá su sombra era demasiado pesada para unos hijos que no sabían como estar a su altura o que conocían demasiado bien la otra cara del mito.

En los ochenta supo iniciar una nueva vida. Se fue a vivir al campo con una nueva pareja y la andalucía que en parte lo había marginado le dió por fin la cátedra que tanto anhelaba. También fue admitido en la Real Academia Española y su voz adquirió un tono más amable, quizá porque había conseguido acercarse a su concepto de sabiduria

"... saber quien se es para así vivir de acuerdo con sus preferencias y construirse una vida como habitat confortable. Es sabio quien consigue amar y ser amado, se apasiona con su quehacer, goza de la amistad leal e inteligente , y de los libros que puede leer una y otra vez, y de la música que no se cansa de oír, y de los cuadros que no cesa de ver...Y aleja y despacha fuera de su mundo lo que considera estúpido, cruel, feo e incluso incómodo. Sabio, luego feliz: nada más (ni nada menos)."

Lo echaremos de menos, pero siempre nos quedarán sus libros.

http://es.wikipedia.org/wiki/Carlos_Castilla_del_Pino

http://www.fundacioncastilladelpino.org/

Profilaxis postexposición VIH

A veces en las guardias surgen conversaciones interesantes. A esa primera hora de la madrugada, donde en ocasiones hay un periodo de tranquilidad y coincidimos medicos y enfermeros en la sala de estar, alguien cuenta una anécdota o un chiste o se comenta lo que ha ocurrido con algún enfermo. La otra noche alguien contó que un compañero estaba preocupado porque se había pinchado, días atrás, mientras suturaba a un paciente con cierto riesgo de ser seropositivo. Comenté algo que había leido en el periódico del día
http://www.elpais.com/articulo/sociedad/tratamiento/inmediato/VIH/reduce/99/probabilidad/infeccion/elpepisoc/20090325elpepisoc_9/Tes
referente a la profilaxis postexposición al VIH y a un estudio que había hecho un grupo español y que terminaba con el siguiente párrafo

"Como admitieron los especialistas, no es fácil conseguirlos (los fármacos del tratamiento postexposición): depende de que los médicos de primaria deriven al paciente al hospital, y que ahí se evalúe que existe un riesgo que compense someter a la persona al tratamiento. Lo ideal es que en los casos de más peligro se ofrezca, pero eso no siempre ocurre, admitieron los especialistas."

Allí estábamos tres médicos que trabajábamos desde hace años en centros de salud, tres MIR (R1, R3 y R4, que también hacen guardias en el hospital) y tres enfermeras alguna de las cuales habían trabajado hasta hacía poco en el hospital y nadie tenía las ideas claras sobre este tema. Muchos no sabían ni siquiera que existía y casi todos ignoraban que podían acudir a urgencias a que los valoraran porque allí tenían la obligación de tener estos fármacos disponibles para darlos en las primeras horas postexposición. Lo más asombroso es que a los MIR que hacían guardias en el hospital (y que valoran pacientes) nadie les había hablado de esto e ignoraban que hubiese cualquier tipo de protocolo.

Luego lo he hablado con más compañeros y prácticamente nadie sabe nada. Alguna gente se ha pinchado y lo que ha hecho es ponerse en contacto con los de medicina preventiva al día siguiente (si no pilla fin de semana) o más tarde porque no tenían sensación de que se pudiera hacer algo precozmente. Y por supuesto no tenían interiorizado que algunos pacientes podrían beneficiarse de una terapia de este tipo en algunos supuestos que a veces vemos o podemos ver, como una violación de determinadas características.

En http://www.gesida.seimc.org/pcientifica/fuentes/DcyRc/gesidadcyrc2009_RecomendacionesdeGesida-PNSsobreTARV(febrero2009).pdf (Pag 79,80,81) podéis encontrar una actualización de la profilaxis postexposición ocupacional y no ocupacional. Allí se reseña algo fundamental:

"Los servicios sanitarios deben disponer de un manual escrito sobre las actuaciones y derivaciones a seguir en caso de exposición, profesional o no al VIH, con accesibilidad las 24 horas del día a los fármacos utilizados en la PPE"

Porque el caso debe valorarse cuanto antes y, si está indicado, el tratamiento comenzarse en las primeras 4 horas (aunque puede hacerse hasta las 72) y mantenerse durante 4 semanas.

Os animo a que investiguéis si ese manual escrito existe en vuestro hospital de referencia y sobre todo si es conocido y aplicado. Esta es una de las cuestiones que quizá precisen ser reivindicadas porque dependen de una actitud previa de los profesionales y esa actitud determina los conocimientos y las actuaciones. Que pueden comprometer derechos de las personas.

En el documento anteriormente citado se incluye el siguiente párrafo:

"Inicialmente existió cierta preocupación de que la extensión de la PPE no ocupacional pudiera reducir las medidas de prevención primaria, al existir una supuesta profilaxis "para el día después", y relajar la seguridad de las prácticas sexuales o la inyección de drogas. Sin embargo se ha demostrado que si la PPE no ocupacional se acompaña de la oportuna intervención educativa se pueden reducir las prácticas de riesgo."

En el estudio español reseñado en el periódico, de 528 personas consideradas de riesgo, a las que se les suministró la PPE, solo 3 acabaron infectadas por VIH. El tratamiento cuesta unos 900 euros y a veces no se tolera bien. Pero pensad el precio de un tratamiento continuo a un seropositivo por VIH, que también tendría problemas de tolerancia por los mismos fármacos.

En el trabajo diario se desarrollan demasiadas rutinas, nos acostumbramos a cosas que nos asombrarían si nos distanciaramos de ellas. Cualquier día uno de nosotros o un familiar puede enfrentarse a una situación en la que puede haber riesgo de contagio al VIH. Es responsabilidad de los profesionales saber evaluar esos casos con empatía, dar apoyo psicológico, informar adecuadamente de la decisión que se tome (donde debe ser incluida la pinión del paciente) y dar un tratamiento postexposición si está indicado. Es importante que todos los profesionales tengan formación sobre esto lo que debe incluir una reflexión ética. Porque en último término la motivación para hacer o no hacer algo en circustancias a veces no favorables (cuando se está cansado en una guardia, por ejemplo) depende de la fibra ética de cada uno.

Inquietud

Seguro que dejé aparcado el coche en el sitio habitual cerca de un restaurante que se llama La mafia y luego me fui andando hacia el centro de salud, primero cruzando el semáforo que hay frente al instituto donde seguro que ya había algunos adolescentes de mirada huidiza o desafiante o que encendían el primer cigarrillo como quien inaugura la vida y la saborea por primera vez. Luego el otro paso de cebra y, a la izquierda, el corto trozo de acera donde siempre me cruzo con gente que camina rápido y que todavía lleva en la mirada restos de sueño o un rastro de perfume reciente. Seguro que abrí la consulta y el ordenador y coloqué papeles. Quizá abrí las cartas que había en el casillero y seguro que lo hice como un gesto rutinario mientras ponía música. Pero en una de ellas había algo que ya rompió el ritmo y me hizo sentarme y buscar una historia y tratar de encontrar una cara en la memoria porque tenía que llamarla por teléfono y necesitaba tener algún rastro emocional de ella.

Ella tenía poco más de cincuenta años y hasta ese momento caminaba por la ciudadanía de los que se creen sanos y suponen tener un horizonte despejado. Aunque a esa edad ya se sospecha que la vida va en serio y van cayendo algunos padres y algunos amigos y cualquier dolor puede no ser el lechero que llama a la puerta.

Esperé hasta las nueve y cuarto, por lo menos, aunque se que las mujeres se suelen levantar pronto aunque no trabajen fuera de casa. La supuse haciendo café o la cama o recogiendo alguna ropa de los chicos. Cuando se puso al teléfono trató de ser cordial, de permanecer tranquila y con cierta chispa en la voz, pero creo que los dos sabíamos que fingíamos una normalidad que no existía. No te preocupes todavía, le dije. Hay que confirmar el diagnóstico y a menudo la cosa queda en nada. Pero sabía que al colgar el teléfono se iba a echar a llorar, que ya todo sería distinto a partir de ese momento durante por lo menos algún tiempo si es que al final no era nada.

Parece que fue algo. Le quitaron la mama por un tumor, le dieron “radio” y tuvo quemaduras, le dieron “quimio” y lo pasó muy mal, aunque ella aguantó todas las sesiones sin rechistar con los vómitos y la depresión que le producía. “Radio” y “quimio” como dos apodos benignos, como dos personajes de dibujos animados de esos que luego, por sorpresa, se vuelven peligrosos y enseñan los colmillos.

Durante meses solo supe de ella por su marido que venía a por los partes de baja. Como es habitual no recibí ningún informe de los especialistas que la trataron. No supe qué tipo de tumor tuvo, ni su extensión, ni ninguna justificación del tratamiento que le pusieron. El otro día vino por fin a la consulta. Le estaba saliendo un pelo blanco que la había envejecido mucho y al preguntarle cómo estaba se echó a llorar después de un intento de sonrisa. Tenía mucho miedo. Sobre todo desde que hacía un mes había muerto un cuñado de cáncer. Dormía mal, tenía pesadillas. Lloraba con mucha facilidad y aunque lo intentaba no conseguía disfrutar de la vida. En este largo proceso nadie le había preguntado por sus emociones, ni la habían asesorado en la toma de decisiones. Solo le mostraron el camino que ineludiblemente tenía que hacerse para supuestamente salvar la vida. Me enseñó las cicatrices de las quemaduras de la radioterapia como heridas de una guerra ante la que cualquier sufrimiento está sobradamente justificado.

Me acuerdo de ella esta mañana mientras leo el magnífico artículo de Juan Gérvas (leedlo despacio y pensad sobre él y tratar de cuestionarlo: ese es el reto que nos mejora). http://www.equipocesca.org/wp-content/uploads/2009/03/prevencion-mujer-mys-2009.pdf ¿Y si ese tumor era uno de los que se hubieran curado solos?. ¿Y si en otro sitio le hubieran hecho una terapia menos agresiva e igualmente eficaz?. ¿Y si no se hubiera hecho la mamografía?. Así me meto en un flujo de pensamientos contradictorios: ¿y si el miedo nos impide tomar decisiones que nos pueden salvar la vida?, ¿hasta qué punto mucha gente puede sobrellevar la vida cuando le han dicho que tiene un cáncer?. ¿Qué tengo que pensar antes de pedir una prueba?.

El sabio americano del que hablaba el otro día parecía tenerlo claro: la vulnerabilidad al miedo en una parte importante se hereda y en otra depende de la historia de aprendizaje, precoz sobre todo. El sistema amígdala-cortex prefrontal con sus circuitos condiciona en buena parte nuestra resistencia a los eventos estresantes. Si es sensible la angustia es intensa y de inmediato corrobora la verosimilitud de nuestros pensamientos congruentes con ella. La tendencia a la ansiedad es probablemente bastante frecuente en las sociedades humanas. La pregunta es: ¿se tiene esto en cuenta cuando se venden intervenciones médicas?. ¿Se estudian en serio los efectos secundarios psicológicos de las intervenciones preventivas?.¿Se estudia la vida que quitan además de la vida que hipotéticamente aportan?. O simplemente se tratan como “efectos colaterales” que es mejor ocultar en beneficio de la gran causa que justifica la guerra contra el mal.

Veo gente, cada vez más jóvenes, que quieren hacerse pruebas o que las traen hechas preocupados por un colesterol ligeramente alto o una columna ligeramente desviada. Veo médicos tomando decisiones agresivas sin siquiera aplicar con un mínimo sosiego y rigor el conocimiento actual sobre el tema. Un corsé, una pastilla de por vida, por si acaso. Quizá porque sospechamos que el consenso social está a favor de la intervención: si se hace algo y luego pasa algo, no pasa nada; si no se hace nada y luego pasa algo, pagas un precio.

Y lo que se nos viene encima con los factores de riesgo genéticos, con los genes que nos detectarán y que podrán o no expresarse pero que nos preocuparán para siempre. Se me ocurre que no sé lo que hacemos los médicos. ¿Nos hacemos los mismos controles que indicamos a nuestros pacientes?. Voy a buscarlo en medline. Sería, sin duda, un estudio que deberían conocer nuestros pacientes.

Principios

Lo recordé a mediodía cuando oí por la radio la noticia de la intervención de la CCM, aunque ya había pensado en ello leyendo algunos artículos económicos que venían en la sección salmón del periódico. El artículo de Manuel Vicent <http://www.elpais.com/articulo/ultima/Principios/elpepiult/20090329elpepiult_1/Tes>

con el que me había desayunado se me venía a la cabeza una y otra vez y me desazonaba un poco. Volví a leer el primer párrafo aderezado por algunos calificativos afortunados que captaban la simpatía del lector liberal desde el primer momento:

Es una fortuna caminar en compañía de gente sabia, divertida y escéptica, que esté dispuesta a cambiar cualquier verdad absoluta por un queso de cabra, cualquier honor, premio o reconocimiento por la corona de un sombrero de paja, cualquier clase de eternidad por la embriaguez de la duda unida a la armonía de la naturaleza. Por el contrario, encontrarse con gente de principios sólidos e inalterables es el peligro más grave que puede correr uno en esta vida.

Luego recordé la irónica frase de Groucho Marx ("Éstos son mis principios, si no le gustan, tengo otros" ) que en el artículo era reivindicada literalmente y no como la crítica que representa para ese tipo de personas capaces de fingir cualquier cosa o renunciar a cualquier planteamiento ético por defender sus intereses o su dinero. Y pensé que el artículo contenía una trampa, en este caso edulcorada por la literatura, que en los últimos tiempos veo extenderse como un meme perverso en todos lo ambientes sociales y que quizá tiene algo que ver con lo que nos sucede actualmente.

La RAE define estas acepciones de principios respecto al tema que nos interesa:

5. Cada una de las primeras proposiciones o verdades fundamentales por donde se empiezan a estudiar las ciencias o las artes. 6. Norma o idea fundamental que rige el pensamiento o la conducta.

Por tanto, si lo pensamos bien, tener principios éticos (porque de eso se trata en este caso) es algo casi inevitable para un ser humano otra cosa es la racionalidad de su justificación o su modulación ante situaciones concretas o sus resultados prácticos. Pero en cualquier caso la opción no es la dualidad de tener o no principios sino la calidad y la justificación racional de los principios que se tienen y también desde el punto de vista de la interacción personal o social, de la personalidad en la que se encarnan, desde la que se aplican o desde la que se construyen.

El problema es que las palabras se gastan y a veces se alejan de su autentica significación o se les aplica una lógica tremendista o polarizada. De algunas incluso se apropian ciertos sectores y son por tanto automáticamente denostadas por otros. Así hay gente que se define de principios o con valores y otros que denostan a esa gente de orden, lo que lleva a un dualismo estéril y muchas veces hipócrita. Es verdad que muchos de los que se dicen personas de principios los justifican de forma sobrenatural o en base a una ideología que actua como si lo fueran. Los consideran inalterables, indiscutibles y creen que tienen que ser respetados por todos incluso por los que no los comparten, porque si no se sienten injuriados y con derecho a defenderlos más o menos violentamente. Integran sistemas de creencias cerrados que no admiten su cuestionamiento y a los que quizá pueden aplicarseles los planteamientos del artículo de Vicent. El siglo XX ha sido un ejemplo de ideologías totalitarias y el XXI me temo que no pinta demasiado bien.

Pero la alternativa a eso no es tener una total falta de principios éticos o creer que todos son igualmente respetables. Por experiencia histórica sabemos de lo dañino de muchos de ellos y de la importancia prevenir que prosperen, lo que es especialmente pertinente en un periodo de crisis como el que tenemos. Ser demócrata no es pensar que todo es igual o intercambiable o respetable. Lo respetable es la dignidad humana, los derechos de los individuos, pero los principios pueden (y deben) ser debatidos racionalmente y también defendidos con vigor por los mismos motivos.

La inteligencia emocional (un concepto ultimamente tan de moda y tan interasadamente manipulado) no es adaptarse o aceptar cualquier situación laboral, social o personal sino también rebelarse adecuadamente contra ellas si van contra la logica racional o los hechos, que muchos tratan continuamente de negar apelando a cualquier variante del constructivismo social o más bien a una versión interesada de él. Hay sin duda que tener principios para negarse a compartir una decisión injusta o delictiva, a participar por acción u omisión en algo que se considera inaceptable. Es dificil y hay que tener energía y valor para ser como Galileo o Mandela o tantas personas que se enfrentaron a la superstición o a la injusticia social cuando otros no lo hicieron.

Me hubiera gustado que ciertos políticos de mi comunidad autónoma hubieran tenido mejores principios. Que hubieran tenido lealtad hacia ellos en vez de una obstusa disciplina de partido. Que hubieran corrido riesgos llevando la contraria en alguna reunión o exponiendo su opinión en algun medio de comunicación. Que hubieran corrido riesgos enfrentándose a empresarios poderosos aunque controlaran medios de comunicación que pudieran poner en peligro su cargo. Que hubieran apoyado a la gente que sí lo hizo jugándose su trabajo o su hacienda.

Me hubiera gustado que en muchos despachos de los bancos que han llevado al mundo al desastre económico hubiera habido personas con capacidad de rebelarse, de no adaptarse, de no justificar su miedo o su miseria moral con cualquier la racionalización de su codicia. A veces la vida exige algo más que saber comer queso de cabra bajo un sombrero de paja practicando un saludable sentido del humor. Vivir la buena vida no implica reirse de todo ni dejar de tomarse algunas cosas en serio. Ya lo decía también el gran Groucho: "No reirse de nada es de tontos, reirse de todo es de estúpidos"

Persuasión

El escenario era imponente. Dos grandes pantallas lo flanqueaban y un maestro de ceremonias de mandíbula angulosa, traje gris e impecable cabello canoso había caldeado el ambiente prometiendo diversión ante la respuesta entusiasta del público. Por fin subió la gran figura, el sabio americano al que todo el mundo conocía y se dispararon los aplausos y los silbidos. Todo remedaba el comportamiento de un público de rendidos fans ante su artista famoso preferido. El sabio era, sin duda, un profesional con muchas tablas. Saludó ampliamente a la vez que recorría a grandes zancadas el escenario, impostó la voz, agitó mucho los brazos y comenzó proponiendo un concurso con premio incluido. Las pantallas atronaban con el ruido de los motores de los tres coches de carreras que simbolizaban a los tres equipos de público que tendría que ir respondiendo las preguntas que irían repartiéndose a lo largo de la charla. El auditorio era sensible a sus bromas, estaba dispuesto a competir, a divertirse. Por fin comenzó la charla en sí. No había contextualización histórica, ni ningún tipo de referencia cultural, ni datos sobre cómo el sabio había llegado a sus conclusiones, ni una diferenciación clara entre lo que eran hipótesis y lo que eran hechos científicos demostrados. Solo frías referencias biológicas bastante superficiales a una vulnerabilidad heredada, a circuitos cerebrales que podrían modularse bloqueando o activando ciertos neurotrasmisores. De vez en cuando saltaba la pregunta estratégica para ir fijando ideas claras. El auditorio se lanzaba a utilizar los mandos a distancia para dar la respuesta y los coches aparecían con todo su estruendo en la pantalla marcando ya distancias entre ellos, estimulando la sana competencia entre el auditorio de varios centenares de médicos especialistas que parecían fascinados por el espectáculo.

La persuasión, la posibilidad de, con un mensaje, influir en un cambio de actitud de los demás, es tan importante entre los humanos que merece la pena detenerse a pensar un poco en las variables y los mecanismos que influyen en ella. Sobre todo porque vivimos en un mundo donde la comunicación es esencial y masiva y muy a menudo corremos el riesgo de ser manipulados, porque las técnicas de persuasión son cada vez más sofisticadas. La psicología social ofrece algunas teorías sobre el tema que pueden ser interesantes para los profesionales que intentamos persuadir (al paciente, a diversos auditorios) y que, a menudo recibimos intentos de persuasión de otros.

El modelo heurístico-sistemático (Chaiken 1980, 1987) distingue entre el procesamiento sistemático, el análisis cuidadoso e intenso de la información relevante que hacen algunas personas antes de aceptar argumentos que les supongan un cambio de actitud y el procesamiento heurístico que ocurre en personas que aceptan o rechazan posiciones en función de reglas simples (heurísticas) más que en el análisis cuidadoso de la información pertinente. La heurística simplifica nuestro mundo proporcionándonos supuestos y reglas para hacer juicios rápidos. A menudo es exacta y eficaz pero también conduce a errores. En este terreno la heurística común contiene asertos como "los expertos siempre tienen razón" o "por lo regular estoy de acuerdo con la gente que me agrada".

En el modelo de probabilidad de elaboración (Caprioppo y Petti, 1981,1986) distinguen entre la ruta central de persuasión que es aquella en la que el cambio de actitud resulta de razonamientos basados en la información (similar al procesamiento sistemático) y la ruta periférica que se da cuando el cambio de actitud ocurre por factores no cognitivos (claves heurísticas, procesos como la simple exposición y el condicionamiento clásico).

En ambos modelos se postula que el procesamiento sistemático/central implica mayor esfuerzo que el heurístico periférico y ocurre cuando la persona está lo bastante motivada para procesar los argumentos de manera cuidadosa y es capaz de analizarlos minuciosamente. Es decir precisa motivación y capacidad alta. Si faltan ocurrirá preferentemente un procesamiento heurístico/periférico donde claves como la experiencia, lo atractivo y agradable de la fuente (incluyendo las recomendaciones de expertos o la fama) y el número de argumentos del mensaje (mayor aceptación de mensajes largos) son lo más determinante.

Las características que se suponen al receptor son importantes a la hora de diseñar un mensaje que pretende ser persuasivo. Si se presume un auditorio con personas que disfrutan pensando (necesidad de cognición alta), con orientación a la incertidumbre desde la que buscan información nueva, el mensaje debería ser emitido predominantemente por una ruta central, tratando de dar argumentos racionales a personas motivadas y con un nivel de conocimiento alto del tema abordado. Cuidar algunos detalles de la ruta periférica como la capacidad de comunicación verbal y no verbal del que emite el mensaje o la creación de un estado de ánimo positivo en el auditorio no está mal y es sin duda conveniente. En los tiempos que corren la puesta en escena es sin duda importante ante cualquier público.

Llegados a este punto cabe preguntarse qué tipo de auditorio se supone que representa un grupo de especialistas médicos. Sé que EE.UU., desde los padres fundadores, tiene una gran tradición en la predicación, en captar audiencias a través de las vías periféricas, atrapando el corazón de oyentes con discursos emotivos y simples. Pero ¿esto debe ser así en un ambiente científico?. Mi opinión es que no, sobre todo si además hay intereses comerciales imbricados, donde los conflictos de intereses deben estar claros. Me parece que la puesta en escena de un evento científico tiene que tener una estética que refleje los principios del método científico. Creo que tiene que tener un cierta sobriedad, un elegante sentido del humor, un cierto aroma de escepticismo, de respeto pero de cierta distancia hacia líderes carismáticos. Porque los avances científicos siempre han surgido de la trasgresión, de poner en duda la ortodoxia dominante, de cuestionar las teorías de los encumbrados catedráticos de turno. Quizá hoy sea más difícil por la complejidad de los medios para investigar pero aún así ocurre lo mismo muy a menudo. No hay más que pensar en lo que sucedió, hace pocos años, con el descubrimiento de la implicación del Helicobacter Pylori en la úlcera de estómago.

En la comunicación científica deben utilizarse en lo posible rutas centrales incluso en la divulgación. De lo contrario sobre todo en medicina, como vemos cada día, podemos caer fácilmente en una tradición que aún tenemos históricamente muy cercana y que no es solo la de los predicadores sino la de los charlatanes.

In memorian

No la conocía, ni logro saber nada de ella, ni siquiera su nombre, buscando por los periódicos de internet. Solo su edad, 34 años, y que era residente de cuarto año en Moratalla, Murcia. La imagino estudiando el bachillerato y tratando de sacar buena nota para entrar en la facultad. La imagino tomando apuntes imposibles en las clases de anatomía, o emocionándose con una sonrisa nerviosa la primera vez que se puso una bata blanca en aquella primera práctica en el hospital. Imagino la alegría de sus padres cuando terminó la carrera, las noches en blanco cuando preparaba el MIR, la emoción de conseguir al fin hacer una especialidad que quizá eligió por vocación, porque le gustaba la cercanía de la gente y de pequeña admiraba al médico de su pueblo que a veces se dejaba acompañar a visitar a algún enfermo. La imagino cogiendo el coche, ya de R4, para ir al centro de salud a casi 100 kilómetros de donde vivía, los líos para acoplar a su hija de dos años los días que tenía guardia, la perplejidad amarga de sus primeras interacciones con pacientes difíciles.

Ayer la mató un taxista jubilado que tampoco sé como se llama. También es confuso lo que ocurrió, la noticia no está muy desarrollada en ningún periódico. Se piden medidas de seguridad, vigilantes, cámaras, en los centros de salud, pero me temo que la cuestión es más compleja. Es fácil que se frustren expectativas en un ambiente de ansiedad, de tensión, cuando no se dan las condiciones para trabajar con sosiego, cuando están ocurriendo cambios culturales tan rápidos, cuando nos echan tanto encima, cuando hay tantas contradicciones, tantas paradojas.

Pero hoy lo importante es que ha muerto una chica, una compañera que ya no verá crecer a su hija ni disfrutar la primavera que ya adivinaba. Y me gustaría saber al menos su nombre porque ha muerto una mujer que era médico por ser médico, mientras trabajaba. Y tenía un nombre y una vida. Y nos han herido a todos. Y no deberíamos olvidarla.

Casa de citas

“Nuestra época es esencialmente trágica y precisamente por eso nos negamos a tomarla trágicamente. El cataclismo ya ha ocurrido, nos encontramos entre ruinas, empezamos a construir nuevos y pequeños lugares en que vivir, comenzamos a tener nuevas y pequeñas esperanzas. No es un trabajo fácil. No tenemos ante nosotros un camino llano que conduzca al futuro. Pero rodeamos o superamos los obstáculos. Tenemos que vivir, por muchos que hayan sido los cielos que hayan caído sobre nosotros.”

D.H. Lawrence. (inicio de El amante de Lady Chaterley)

"¿Se han parecido, pues, todos los siglos al nuestro? ¿El hombre ha tenido siempre ante los ojos, como en nuestros días, un mundo donde nada concuerda, donde la virtud carece de genio y el genio de honor; donde el amor al orden se confunde con el amor a los tiranos y el culto santo de la libertad con el desprecio hacia las leyes; donde la conciencia no arroja más que una dudosa claridad sobre las acciones humanas; donde nada parece ya prohibido, ni permitido, ni honrado, ni vergonzoso, ni verdadero, ni falso?"

Alexis de Tocqueville. La democracia en América

"La característica más definitoria del hombre es su capacidad de identificarse con un grupo y/o con un sistema de creencias que es indiferente a la razón, indiferente al interés personal e indiferente incluso a su propia supervivencia". La lectura de Guerra y paz, de Tolstoi o de Viaje al final de la noche de Céline debería ser suficiente para convencernos de ello. "

Arthur Koestler

Edge

Edge http://www.edge.org/ es una fundación creada en 1988 a partir de un grupo llamado “The Reality Club”. Su fin es promover la investigación y el debate intelectual desde posiciones filosóficas, artísticas, y literarias, pero incluyendo siempre el punto de vista científico, para así conseguir un mayor progreso intelectual y social de la humanidad.

Arcadi Espada en http://www.arcadiespada.es/ cuenta que el proyecto está liderado por John Brockman, el editor de Richard Dawkins, Daniel Dennett, Sam Harris, Christopher Hitchens y Steven Pinker. En su prólogo a El nuevo humanismo (Kairós, 2007), Brockman escribía: «Uno no puede por menos que maravillarse ante críticos de arte que no saben nada sobre percepción visual; ante críticos literarios, “construccionistas sociales”, que carecen del menor interés en los descubrimientos universales documentados por los antropólogos acerca del ser humano; ante opositores a los alimentos transgénicos, a los aditivos y a los residuos de los pesticidas que tienen un total desconocimiento de genética y de biología evolutiva.» La lista de maravillas podría ampliarse gravemente: filósofos que no conocen la teoría de la evolución, lingüistas que ignoran la neurociencia, políticos al margen de internet, economistas que no han oído hablar de la psicología cognitiva o legisladores morales que desprecian la huella genética. Ni que decir tiene que, en el caso ibérico, y en general en todas las culturas no anglosajonas, el espectro maravilloso alcanza niveles patéticos.

La iniciativa de Brockman tiene un antecedente visionario y fundamental. El año próximo se cumplirán los cincuenta años de la conferencia que C.P. Snow dictó (el 7 de mayo) en la Universidad de Cambridge (¡leedla!): de acuerdo con la cronología de la Wikipedia la conferencia era una ampliación del artículo publicado en New Statesman, el 6 de octubre de 1956, también titulado Las dos culturas.

Snow hacía también una propuesta moral: «Con suerte podemos educar a una gran proporción de nuestras mejores cabezas de forma que no sean ignorantes en la experiencia imaginativa, tanto en las artes como en las ciencias, ni sean ignorantes tampoco en los beneficios de la ciencia aplicada, del sufrimiento remediable de la mayoría de sus semejantes y de las responsabilidades que, una vez vistas, no pueden negarse». (Todos los párrafos anteriores sacados del blog de Arcadi).
En definitiva unir conocimientos procentes de distintos ámbitos, educar a las personas en ser hombres de su tiempo puede tener un virtualidad social que además considero muy importante para los médicos. Ahora más que nunca es importante que los médicos de cualquier especialidad integremos conocimientos interdisciplinares para ayudar a personas con proyectos de vida diversos en las sociedades modernas.

Hace unos días se presentó en España Cultura 3.0 http://www.terceracultura.net/tc/?p=655 con el mismo espíritu de edge y donde además de Arcadi Espada está gente como Eduardo Robredo que cada día fascina con su blog La revolución naturalista http://www.revolucionnaturalista.com/ . Esperemos que pronto haya médicos que se unan al proyecto. Necesitamos referentes, gente de nuestro oficio con la suficiente altura intelectual como para repensar algunas cuestiones esenciales de la medicina moderna desde perspectivas nuevas e interdisciplinares. Si lo pensais, muchas cosas esenciales de nuestro trabajo se sustentan en una indigencia teórica abrumadora. Y eso debería cambiar.

Publicado por RGC en miércoles 26 de noviembre de 2008

Deprisa, deprisa

Referirse a la eyaculación precoz parece implicar hacerlo de forma ineludible al factor tiempo. Aunque a poco que se piense éste termina siendo un criterio insuficiente y ambiguo. Porque ¿de cuanto tiempo estamos hablando?. ¿De treinta segundos, de un minuto, de dos minutos?. Además ¿desde qué punto de la relación sexual lo medimos? Y ¿cómo superamos la dificultad de hacer esta medición sin interferir la relación sexual?. El tiempo de latencia eyaculatoria intravaginal (IELT) es el gold standard que están utilizando actualmente los andrólogos para definir el problema (2 minutos) y para evaluar los fármacos que se están utilizando. Junto con la sensación de control eyaculatorio y la ansiedad asociada.

Sin embargo la eyaculación precoz, que parece un problema sexual banal y casi cómico, es más compleja de lo que parece. Tanto que no es fácil de definir. Se utilizó y se utiliza el tiempo. También los movimientos coitales (¿3,5,8,15…?). Masters y Jhonson ( Incompatibilidad sexual humana, Interamericana 1981) coherentemente con los vientos de reivindicación de la sexualidad femenina que corrían en los años 60 del siglo pasado, lo refirieron a la satisfacción orgásmica de la pareja. Consideraban que un hombre es eyaculador precoz "cuando durante la introducción intravaginal, no puede controlar la eyaculación por un período suficiente para satisfacer a su cónyuge, aunque sea en el 50% de sus contactos sexuales. Si ella es totalmente anorgásmica por razones ajenas a la rapidez eyaculatoria esta definición carece de validez". No debieron quedar, sin embargo, muy satisfechos porque pusieron la siguiente apostilla: "al menos, se aleja el concepto de tiempo".

El DSM-IV considera que un individuo tiene eyaculación precoz cuando tiene una eyaculación persistente o recurrente en respuesta a una estimulación sexual mínima o antes, durante o poco tiempo después de la penetración y antes de que la persona lo desee. El clínico debe tener en cuenta factores que influyen en la duración de la fase de excitación, como la edad, la novedad de la pareja o la situación y la frecuencia de la actividad sexual. La alteración tiene que provocar un malestar acusado o dificultad en las relaciones interpersonales. Puede ser primaria o secundaria, o general o situacional.

Muchas veces no es fácil hacer operativa un definición como ésta. Aunque en la consulta se presentan tres grandes grupos de eyaculadores precoces:


1.: Varones que desde que iniciaron sus relaciones sexuales eyacularon con estímulos mínimos - muchas veces con la ropa puesta - y que lo viven desde el principio con gran angustia o al menos les causa serios problemas de relación con sus parejas.

2.: Varones que desde que iniciaron sus relaciones sexuales eyaculan antes, durante o inmediatamente después de la penetración y eso lo viven de manera problemática o angustiosa, interfiriendo seriamente en su sensación subjetiva de satisfacción sexual o en la de su pareja. Sin embargo, siempre que no se produzca la penetración, admiten una estimulación sexual de diverso grado sin eyacular.

3.: Varones que habiendo tenido relaciones sexuales satisfactorias anteriormente, comienzan a hacer un patrón de respuesta asimilable a lo antes expuesto. O bien, si antes eyaculaban relativamente pronto tras la penetración, esto no era vivido como problemático por ellos o sus parejas y a partir de un determinado momento sí lo es. O bien, pasan directamente de poder tener coitos de duración variable a eyacular sistemáticamente antes de la penetración y a caer en la pauta de autoobservación y ansiedad característicos de este problema.

En la eyaculación precoz no suelen estar implicados factores orgánicos. A veces aparece en varones que han dejado de tomar alcohol de manera regular o en deprivación de opiáceos o en periodos de estrés. Masters y Jhonson la relacionaron con un condicionamiento de eyaculaciones rápidas mediado por las primeras experiencias sexuales y con el papel de la ansiedad, sobre todo de actuación, lo que llevaría al establecimiento de un círculo vicioso. Sobre los mecanismos fisiológicos por los que esta disfunción se produce postulan que el eyaculador precoz es incapaz de percibir las pistas internas de la inevitabilidad eyaculatoria y por tanto no desarrolla habilidades para "retroceder" y no eyacular manteniendo la excitación. Los hombres con buen control eyaculatorio intuirían instintivamente como hacerlo, simplemente cambiando el ritmo o haciendo un cambio de la atención cognitiva o del contexto de la fantasía. Hay quien ha especulado que la eyaculación rápida fue seleccionada evolutivamente para evitar depredadores al igual que en otras especies de mamíferos.


En la eyaculación precoz es muy importante la dinámica expectativa - frustración y ahí entran muy de lleno los factores culturales. Desde los años sesenta hay una reivindicación del placer sexual en la mujer y muchas veces esto se liga socialmente a una duración larga de la excitación antes de la eyaculación. Además casi siempre el eyaculador precoz suele perder la erección de forma rápida y tiene un orgasmo anestesiado, poco placentero. Todo esto en medio de una gran ansiedad de desempeño y también anticipatoria lo que puede llevarle a evitar la relación sexual por miedo a fracasar o incluso a asociar otras disfunciones sexuales como la disfunción eréctil. El resultado siempre es que la relación sexual se vuelve problemática casi aversiva para los que participan en ella. Su autoestima disminuye y también se disparan los conflictos de pareja en muchos casos por malentendidos.

Esta complejidad debería tenerse en cuenta en el tratamiento El objetivo no debería ser simplemente aumentar el IELT, sino conseguir una relación sexual gratificante . Diseñar no solo una estrategia para "que tarde más" sino para que "sienta más". La terapia sexual tiene bastante éxito en esta disfunción. Master y Jhonson en una serie de 186 pacientes consiguieron un 97,8% de éxito en el tratamiento en función de la definición anteriormente citada. En general se aceptan eficacias de en torno a un 70%. Hacían siempre terapia en pareja en un contexto educativo para ayudarles a superar falsos mitos, tratando de que mejoraran su comunicación con técnicas congitivo-conductuales su perturbación emocional y su comunicación. Como forma de eliminar la angustia prohibían al principio el coito y prescribían ejercicios de focalización sensorial donde se recomendaba que, al principio por turnos, se tocaran sin ideas preconcebidas, abandonando cualquier actitud evaluadora o crítica. Se les aconsejaba estar relajados y concentrarse en sus sensaciones, en el aquí y el ahora, tanto el que acaricia como el que es acariciado. El propósito no es excitar al otro, ni darle un masaje, “ni llegar a ningún lado”. Solo tienen que sentir, sin preocuparse de responder (solo comunicar lo que pueda molestar). Esta sigue siendo la base de la terapia sexual actualmente.


Para la eyaculación precoz se utiliza de forma específica la "técnica del apretón" que realiza la mujer (en un contexto de focalización sensorial) apoyando la yema del dedo pulgar sobre el frenillo del pene mientras coloca los dedos índice y corazón de la misma mano sobre el lado opuesto, con el índice emplazado bajo el glande , justo por debajo del surco balano prepucial. La presión debe realizarla proporcionalmente al grado de erección, de delante a atrás y durante unos cuatro segundos, soltando luego de golpe. Esto se repite varias veces en cada sesión y a medida que el varón mejora se va generalizando hasta llegar al coito al coito primero con mujer arriba.

También se ha utilizado con éxito la técnica del stop-star de James Semans que consiste en parar cuando se acerca la inminencia eyaculatoria en vez de en aplicar un apretón. Ambas técnicas se realizan en un contexto de concentración sensorial donde el paciente tiene que concentrarse en sus sensaciones sin obligación de rendimiento justo lo contrario que lo que hace habitualmente como mecanismo de defensa.

Éstas técnicas se han adaptado para el tratamientos de varones sin pareja.

Actualmente se están utilizando ISRS para aumentar el IELT (http://www.murciasalud.es/preevid.php?opc=banco&idpre=603&idsec=453) aunque no es una indicación que se especifique en la ficha técnica de estos fármacos. Pueden ser una opción en determinadas ocasiones, por ejemplo en un paciente del primer tipo que hemos comentado anteriormente que tenga mucha ansiedad o cuando no da resultado la terapia sexual pero desde mi punto de vista es dudoso que sean un tratamiento de primera línea desde la primera consulta para todo tipo de eyaculador precoz como se propone en algunos protocolos en campo de la andrología (Fundación Puigberg). La dapoxetina (http://209.85.229.132/search?q=cache:NsYHXkyKuFQJ:www.apaldia.com/resumenes/ppt/00336.pps+dapoxetina&hl=es&ct=clnk&cd=6&gl=es ),un nuevo ISRS de vida corta, va a salir al mercado como tratamiento específico. Estos fármacos mejoran algo el IELT pero no claramente la satisfacción sexual y presentan frecuentes efectos secundarios.

En mi opinión la eyaculación precoz es una disfunción sexual potencialmente tratable por el médico de familia si tiene una formación mínima (fácil de adquirir) que tenga en cuenta la complejidad del problema y que posibilite aplicar un tratamiento integral que muy a menudo es eficaz. Eso debería ser así para cualquier médico que la trate y creo que podría ser peligroso simplificar las cosas hasta reducirlas a aplicar de forma sistemática un fármaco que la mayoría de las veces no resuelve el problema, es decir no mejora la satisfacción sexual sino solo en algún caso el IELT y no de forma muy significativa. En esta disfunción no todo es cuestión del tiempo ni hay que ir necesariamente demasiado deprisa.

Publicado por RGC en

Las lágrimas de Federer

Cuando Nadal ganó a Federer en la final del torneo de Australia pensé en escribir algo sobre sus lágrimas en la ceremonia de entrega de premios http://www.elpais.com/articulo/deportes/deberia/haber/llegado/quinto/set/elpepudep/20090202elpepidep_4/Tes . Luego lo olvidé y cuando leí el domingo pasado el artículo de Rosa Montero http://www.elpais.com/articulo/portada/Lagrimas/gordas/elpepusoceps/20090222elpepspor_11/Tes pensé que merecía la pena reflexionar sobre esas lágrimas, sobre el significado de la barraquera pública que montó el famoso tenista, eterno número uno, por no haber ganado una vez más.

Rosa Montero se muestra encantada del espectáculo. Le parece un signo del varón nuevo, hijo del empuje del feminismo y de la revolución sexual de los años sesenta. Así escribe cosas como éstas:

"… Federer lloró como un hombre y redimió a Boabdil y a todos los caballeros que alguna vez soltaron un gemido y fueron condenados al infierno viril de los machotes. Los machotes son una rara especie en extinción que al parecer carece de lagrimales. Debe de ser verdaderamente difícil atravesar la vida sin poder permitirse sentir, sin emocionarse."

"...En las últimas décadas, y de forma progresiva, los hombres han empezado a reivindicar sus emociones. Han avanzado mucho, sobre todo los más jóvenes (no es casual que Federer tenga 27 años), pero todavía hay numerosos madelman de hierro alrededor. Pobrecitos: estoy segura de que muchos se dan cuenta de que están pagando un precio exorbitante, pero no son capaces de comportarse de otro modo. Y en la mayoría de los casos creo que ya no se trata de un miedo escénico, es decir, del temor a parecer blandos o no adecuadamente masculinos, sino que es algo mucho más estructural y más profundo: nunca aprendieron a enfrentar y manejar sus emociones, de modo que los sentimientos son para ellos una terra incógnita amedrentante, un pantano de arenas movedizas en el que temen caer con sólo dar un paso. Piensan, me parece, que con permitirse una sola y pequeña emoción pueden desmoronarse."

Detrás de esta opinión, entre otras cosas, hay un concepto que últimamente ha hecho fortuna social sobre todo a través de distintos programas de televisión en que los participantes no se cortan a la hora expresar sus emociones: hay que reivindicar (¿qué significa eso?) y sobre todo expresar en todo momento lo que se siente, hay que desahogarse porque eso es lo sano, incluso lo sincero, lo honesto, lo propio de personas con corazón. Las emociones vienen de dentro, ya se sabe y no deben contaminarse por nada que tenga que con la conveniencia social o la razón.

Sin embargo existe otra forma de ver las cosas. Por ejemplo los psicólogos cognitivos conductuales (Albert Ellis, Aaron Beck, Lázarus, etc) cuestionan esa visión de raíz y plantean que las emociones no dependen automáticamente de los eventos que nos ocurren sino de cómo procesamos la información sobre esos eventos, de cómo nos tomamos lo que nos ocurre, de los pensamientos automáticos (frases que nos decimos a nosotros mismos o imágenes que constituyen una “corriente de conciencia” que los individuos asumimos sin cuestionarlos y que muchas veces, están sujetos a una lógica errónea y tremendista) que nos pasan muy rápidamente, casi sin darnos cuenta por la cabeza.

Así tras las emociones siempre hay pensamientos y es de las características de éstos de lo que dependen su intensidad y sobre todo si son adaptativas para las personas. Cuando nos deslizamos hacia el tremendismo, hacia las exigencias absolutas, hacia un pensamiento en blanco o en negro, hacia sacar conclusiones sin que haya razón para hacerlo, tenemos tendencia a caer en emociones perturbadoras que por cierto no son solo las lágrimas incontenibles (una tristeza excesiva o en último extremo la depresión) sino también un miedo paralizante (la ansiedad) y la ira desaforada. Creer que las emociones hay que expresarlas en bruto puede llevar a no controlar las lágrimas pero tambien a no controlar la ira por una frustración lo que puede llevar, por ejemplo, a dar con un cenicero en la cabeza de una chica como desgraciadamente ha ocurrido en los últimos días.

Es por tanto necesario modular las emociones. La inteligencia emocional consiste es ser conscientes de las emociones que tenemos y en saber evaluar si son adecuadas a la situación concreta (lo que implica un modelo ético). En la mayoría de los casos lo son porque el sistema emocional se ha desarrollado evolutivamente para ayudarnos a reaccionar de forma rápida, sin necesidad de procesar conscientemente una enorme cantidad de información, pero no siempre y es en esos casos cuando tenemos que modularlas con nuestra razón, lo que implica factores culturales y educativos.

Las lágrimas de Federer pueden ser analizadas de otra forma. Quizá tuviera pensamientos automáticos como: " si no soy el número uno, soy una mierda; los perdedores son despreciables, soy un asqueroso perdedor; es terrible perder otra vez; no tiene sentido jugar si no se gana; me van a despreciar si no soy el número uno; voy a defraudar a todos los que me quieren o dependen de mí si pierdo…" o quizá estos otros: " no puedo perder porque dejaré de ganar tropecientos mil euros en contratos de publicidad; si sigo perdiendo n voy a poder seguir permitiéndome tener un avión privado y x mansiones…".


Así en el primer caso le hubiera convenido reestructurar. Darse cuenta de que estaba globalizando su ego y que tenía múltiples distorsiones cognitivas (tipos de error lógico que pueden presentar los pensamientos automáticos) en su corriente de pensamiento. Hubiera sido mejor que se hubiera dicho a sí mismo que su valor como persona no dependía de ganar o perder ese o ningún partido; que el tenis es un juego y se puede ganar o perder; que nadie que lo quiera realmente se va a ver defraudado por su derrota (y si lo hiciera sería su problema); que en televisión (un espacio publico), donde lo está viendo mucha gente, es conveniente tener una conducta educada que respete al rival. Porque él ha ganado a todos muchas veces durante mucho tiempo y sus rivales lo han admitido sin grandes lloros públicos o ¿es que siempre ha pensado perder es ser humillado, ser intrínsecamente inferior?, ¿es que cuando ganaba veía así a sus rivales?.

En el segundo quizá sus lágrimas solo manifiestan la realidad de los nuevos dioses mimados, analfabetos y estúpidos que creen merecer llevar una vida de lujo, muy por encima del resto de los mortales, solo porque saben darle a una pelota con una raqueta o con la punta de sus pies. Un subproducto de una sociedad bastante irracional.

Los médicos vemos cada día como afecta a las personas una filosofía de baja tolerancia a la frustración y de emotividad no modulada por ninguna ética razonable. Vemos parejas de adolescentes que se agreden por celos estúpidos; gente que padece una crisis de ansiedad porque se le ha muerto el canario; multitud de sufrimiento evitable si se midieran más las palabras o no se reaccionara demasiado en caliente ante situaciones conflictivas habituales en la vida. Los trastornos adaptativos son cada vez más frecuentes en la consulta y en ello hay un factor cultural importante que muchas veces tiene que ver con el modelaje, con la imitación de lo que se ve en televisión. Es importante que tengamos formación para afrontar ese tipo de consultas, para no dejarnos llevar por la demanda de la pastilla fácil o el diagnóstico psiquiátrico inapropiado. Tenemos que ser capaces de asesorar con competencia porque nosotros también creamos opinión y muchas veces iatrogenia, aunque haya factores sociales que a menudo nos superen.

Es en parte verdad que los cambios impulsados por las mujeres han afectado también a los varones. El estereotipo de hombre duro ha hecho crisis desde los años sesenta del siglo pasado. Muchos varones ya no encontramos satisfactorio estar obligados a mantener el estereotipos de la masculinidad tradicional y buscamos nuevas formas de expresión en lo emocional y en lo social. Algunos han optado por convertirse en “hombres blandos”, más andróginos, cultivadores de cualidades tradicionalmente femeninas como la amabilidad, la vulnerabilidad, la sensibilidad, la intimidad. Esto, en ocasiones, no les ha resultado del todo satisfactorio ni a ellos ni a sus parejas que en muchos casos descubren y desarrollan características aceptadas hasta ahora como masculinas y que están muy unidas a la mujer moderna: independencia, valor, gusto por el espacio público, ambición de espacios de poder… Otros varones no se sienten cómodos ni adoptando el modelo de virilidad del pasado, ahora caricaturizado, y objetivamente problemático para los nosotros, ni rechazando totalmente los valores que han constituido históricamente la masculinidad.

Elisabeth Badinter (La identidad masculina. Alianza Editorial 1992) plantea el reto que actualmente tienen varones y mujeres: reconciliar valores que no son estrictamente masculinos ni femeninos, sino que pertenecen a todo ser humano. En concreto cree que los varones no deberían abdicar de los valores positivos de la masculinidad -que no se adquieren fácil ni pasivamente sino que se obtienen a base de esfuerzo y exigencia- como autocontrol, voluntad de mejorarse, gusto por el riesgo y el desafío, capacidad de resistir la opresión… Estas actitudes puede ser compatibles e incluso modularse con valores históricamente femeninos pero que también podemos experimentar y asumir los varones. Así las virtudes femeninas si no son equilibradas por las masculinas pueden conducir a la pasividad y a la subordinación. Las masculinas no moduladas por las femeninas a un exceso de autocontrol, al gusto por el riesgo excesivo o en un exceso de agresión.

Hombres y mujeres tenemos que aprender a modular nuestras emociones; a no dejarnos llevar por estereotipos o sistemas de creencias cerrados que nos producen sesgos que nos limitan porque nos impiden mirar la realidad; a no confundir la sensibilidad con la sensiblería, una barraquera banal con duelo adecuado a la pérdida. Por desgracia hay muhcas cosas en la existencia humana que justifican las lágrimas pero quizá no lo es la pérdida de un partido de tenis sobre todo cuando se han ganado tantos.
Publicado por RGC en 18:42 0 comentarios
Etiquetas: emociones, psicoterapia
Pegado de <http://aplamancha.blogspot.com/>

Expropiación

Hubo un momento en el siglo XX en el que estar sano ya no fue sentirse sano, disfrutar de la vida y tener capacidad de superar sus inconvenientes (un carácter que había que formar). La salud dejó de definirse por una experiencia personal y comenzó a hacerse por parámetros biológicos y por escalas psicométricas que comenzaron a utilizarse desde una definición de la salud (“estado de perfecto bienestar físico mental y social” OMS 1946) que paradójicamente, “de facto”, convertía en problemas sanitarios y por tanto medicalizables a cualquier reacción personal ante los avatares de la vida.

Por otro lado el modelo epidemiológico de factores de riesgo ha generado una cultura de la prevención que se ha aceptado socialmente de una forma acrítica e ingénuamente positiva (de sentido común: “más vale prevenir que curar”) que la ha eximido incluso de abordarla con la necesaria cautela científica. Esto ha abierto todas las posibilidades para intervenir en el estilo de vida de las personas sanas, con cierto riesgo de manipulación interesada y de excesos de una medicalización que se funda en una previa “expropiación de la salud”. Esta es la tesis, inspirada en la obra de Ivan Illich (“Némesis médica”) de Juan Gérvas en un artículo que puede encontrarse íntegro en
http://amantea.blogia.com/2008/121701-la-historia-de-un-antropologo-marciano...-por-juan-gervas.php
y que resulta estimulante leer, aunque no se compartan todos los presupuestos o se piense que la discursión es mucho más compleja y que caben en ella numerosos matices que también prevengan de caer en un “bucle melancólico”, de tener nostalgia de sociedades o tiempos que nunca han existido o de mitificar simples supersticiones que también fueron asfixiantes cuando prevalecían.

Sin embargo parece necesario un contrapunto a la inundación mediática de la salud que ha llevado, en occidente, a la paradoja de que en la época donde existe más acceso al conocimiento y en la que hay mayor expectativa de vida, la gente esté perpetuamente preocupada por la posibilidad de estar enfermo o necesitando todo tipo de ayudas (de presuntos expertos) para sobrellevar los problemas habituales de la vida (lo que incluye las enfermedades frecuentes y autlimitadas). La posibilidad de control social y manipulación es un riesgo real.

En ese sentido comparto la opinión de que en esta época una función clave del médico de familia es ayudar a los pacientes a no perderse en la selva de la sobreinformación sanitaria y de la prevención sin sustento científico. También debemos intentar salvaguardar su capacidad de decisión en el contexto de una medicina cada vez más tecnificada y también más despersonalizada lo que limita muchas veces sus resultados o crea iatrogenia sobre todo en pacientes con enfermedades crónicas y con diversos problemas del malvivir.

Sin embargo la situación en la que trabajamos los médicos de familia nos limita a menudo la posibilidad de dedicarnos a las cuestiones importantes como esas y nos vemos inundados de banalidad y de demandas a las que no podemos responder eficazmente porque han sido inducidas en base a modelos ideológicos que son sumamente endebles cuando no claramente erróneos. Siempre estamos a contrapie y con poco tiempo por paciente para desarrollar las posibilidades de nuestra especialidad. De eso ya se ha escrito en otras entradas a este blog.

Hoy sin embargo quiero centrarme en otra forma de interferir en esa parte esencial de nuestro trabajo: limitarnos (expropiarnos) información clínica relevante sobre nuestros pacientes. Al menos en mi hospital de referencia que es totalmente nuevo e inundado de tecnología, la mayoría de los especialistas (entiendase esta afirmación también un gesto de homenaje y gratitud a los que siguen emitiéndolos de forma sistemática) han dejado de emitir informes clínicos en sus consultas externas.

Eso quiere decir que un paciente derivado a un especialista hospitalario por un médico de familia por una duda diagnóstica o simplemente por una prueba que no nos dejan pedir (¿porqué?) se encuentra, después de los meses que dura el proceso diagnóstico, solo con la información verbal que el paciente pueda darle o con una hoja de medicación, escrita con letra ilegible la mayoría de las veces (¿porque muchos compañeros hospitalarios siguen sin utilizar el ordenador, mientras que nosotros lo utilizamos todos?). Por otro lado la mayoría de las veces no ha sido bien informado ni se ha creado la más mínima empatía con él. Eso supone que surgen problemas de comunicación y malentendidos frecuentes y, sobre todo, que no podemos informar al paciente de una forma adecuada de la patología que tiene, de su pronóstico o ayudarle a comprender lo mejor posible el balance riesgo beneficio de las posibilidades terapéuticas que se le ofrecen.

Además el paciente no puede volver fácilmente al hospital (salvo por urgencias) si surge algún problema y a nosotros nos resulta casi imposible ponernos en contacto con el especialista involucrado si lo necesitamos, simplemente porque no sabemos quien es, a no ser que recurramos a los amigos, lo que no es una solución más que para casos puntuales. Es decir tenemos el enfermo a cargo sin casi posibilidad de manejo, nos vemos impelidos a gestionar decisiones de otros que ni siquiera conocemos.

Considero que esto es un síntoma más de la situación de la atención primaria (estoy de acuerdo con que habría que comenzar cambiando el nombre: http://gofiococido.blogspot.com/2008/12/el-trmino-atencin-primaria.html) dentro del sistema sanitario y de la (in)capacidad y nula influencia de sus gestores. Los especialistas del hospital en sus consultas limitadas en número, con un tiempo mínimo por cada una de ellas, no reciben ningún refuerzo para cambiar de actitud, ni para practicar otro tipo de medicina. Quizá ni siquiera son conscientes de que es importante para nosotros y los pacientes recibir un informe. Algunos seguro que piensan que no tienen que hacerlo y no hay foros en donde podamos dialogar y reconocernos.

Ciertos responsables (por supuesto sin abrir ningún tipo de debate público en el que pudiéramos intervenir los profesionales implicados) ya abrieron la posibilidad de que esto pudiera producirse cuando decidieron que tuvieramos programas de historia clínica informática distintos (¿no os parece un escándalo). Utilizar el mismo hubiera eliminado de un plumazo, o mitigado mucho, este problema. En vez de tomar medidas estructurales que facilitaran la coordinación entre niveles se ha hecho justo lo contrario, de tal forma que tengo la sensación de que el nuevo hospital, más tecnificado y caro, me da menos prestaciones que el antiguo, que tenía muchos menos medios de todo tipo. Creo que en C.Real se está perdiendo una oportunidad historica de mejora conjunta.

No tengo mucha esperanza en que pueda hacer algo para que este aspecto en concreto mejore. Pero por lo pronto he decidido terminar todas mis interconsultas apelando a la profesionalidad y el compañerismo con esta frase escrita en mayúsculas:
TE RUEGO QUE ME DEVUELVAS UN INFORME CLINICO, POR ESCRITO, DE LA SITUACIÓN DEL PACIENTE Y SUS INDICACIONES DE MANEJO. LO NECESITO PARA PODER AYUDARLE. MUCHAS GRACIAS.
Podriamos intentarlo todos.

Publicado por RGC en 18 de diciembre de 2008

Darwin

2009 será el año de Darwin por dos motivos: 200 años de su nacimiento y 150 años de la publicación del “Origen de las especies”, un libro que precipitó un cambio de paradigma y promovió una visión radicalmente diferente de la que el ser humano tenía sobre sí mismo. La conmoción fue tan grande que aún no se ha apagado y a pesar de que la evidencia científica que apoya la teoría de la evolución es abrumadora todavía hay grupos sociales que la combaten de forma visceral.


La biología es una disciplina muy ligada a la medicina pero en los tiempos en que yo estudié estaba fragmentada en distintas asignaturas no contextualizadas en las que era muy fácil perderse en datos memorísticos. Y nadie nos enseñó lo que había significado Darwin, las preguntas que había planteado, las posibilidades que había abierto, el reto que asumió al atreverse a pensar a contrapelo de su tiempo. Sin embargo sus ideas han sido determinantes en la medicina moderna y sirven de inspiración en multitud de líneas de investigación actualmente abiertas en distintas especialidades médicas.



Por suerte, ya terminada la carrera cayó en mis manos un magnífico libro de Biologia general de Helena Curtis (Panamericana). En él se comenzaba relatando el viaje del Beagle (1831) en el que el capitan de 21 años, Fitz Roy estuvo a punto de no aceptarlo a causa de su nariz (creía que su forma tenía relación con la determinación del carácter y la de Darwin no parecía ajustarse al modelo deseado), sus influencias (los Principios de Geología de Lyell, las teorías de Malthus) la larguísima gestación del libro y las dudas para publicarlo, que solo se disiparon cuando se enteró que un competidor, Alfred Russell Wallace, había llegado a las mismas conclusiones por su cuenta y estaba a punto de publicarlas.


Los cinco años de travesía en el barco, alrededor del mundo, marcaron el destino de una época y el inicio de una teoría que no ha parado de acumular pruebas científicas a su favor. También en este tiempo ha sido sacada de contexto y manipulada para legitimar ideas políticas o de organización social. Esto ya comenzó con las teorías de Francis Galton, primo de Darwin, que se quejaba de que la sociedad moderna protegiera de la selección natural a sus “miembros menos aptos” y continuó con múltiples derivaciones del llamado “darwinismo social” o determinismo genético que tuvo su momento más lúgrube en la ideología nazi.


En el último número de la revista “Investigación y ciencia” (Enero 2009) monográfico dedicado a la evolución, se puede hacer un repaso de los múltiples aspectos de la teoría y a las nuevas cuestiones que no dejan de plantearse: ¿procede la evolución a saltos?;¿existe la “deriva genética”, proceso por el cual las mutaciones azarosas con frecuencia se trasmiten o desaparecen sin haber tenido efecto adaptativo alguno?; ¿la selección natural de grupos enteros explica los rasgos altruistas?, etc.


Y si queremos seguir con un debate interesante para los médicos podemos leer la entrevista de Frank Miele traducida en en Tercera Cultura (http://www.terceracultura.net/tc/?p=892
a Thomas J. Bouchard y Nancy L. Segal, expertos del Estudio Minnesota de gemelos criados por separado. Alli podemos hallar nuevos datos sobre el peso de la herencia y el ambiente en las motivaciones, los rasgos de nuestra personalidad y nuestros intereses psicológicos.


Y parece que el peso de los genes es grande. Los gemelos, aunque habían estado separados desde el principio, tenian un gran parecido psicológico y habían desarrollado intereses similares quizá porque cada organismo crea su entorno y lo hace a partir de “apetencias” (impulsos/querencias) productoras de experiencias que están bastante ligadas a los genes. Una cuestión paradójica es que si se consiguiera mejorar el sistema educativo de manera que la unicidad de cada individuo pudiera florecer, probablemente se podrían observar más diferencias individuales que estarían ligadas a la carga genética. Es decir pudiera ser que los efectos genéticos se hicieran más evidentes según fuerámos poseyendo oportunidades mejores y más equitativas para todos.


En fin un debate con muchos puntos que investigar y lleno de controversias que también puede continuarse en el blog de Arcadi Espada http://www.arcadiespada.es/( 16 de enero), donde puede leerse su opinión sobre la entrevista y las de sus lectores, entre ellas las de uno que cuestiona lo que pueda extraerse de ese tipo de estudios en base a ideas del filósofo argentino Mario Monge. El año Darwin no ha hecho más que comenzar.

Publicado por RGC en 20 de Febrero 2009

Hospital

Poco sé de enfermos

pero en su precariedad
hay una exclamación al vicio

más grandiosa quizás
que la implacable pregunta de la salud.

Son ellos los que configuran
las murallas de la ciudad del bien

y hay en ellos un aliento más fecundo
más libre.
Como los exilados
miden el rigor y la riqueza de las naciones

o como las doncellas cuyos sacrificios
son rechazados por un sacerdote
celoso de las cosas que la divinidad es capaz de aceptar.
Su alegría es el mejor sustento
para una muerte siempre ayuna
y su contagio
la garantía de un gobierno tolerante.

Felix de Azúa

Publicado por RGC en

Pegado de <http://aplamancha.blogspot.com/search?updated-max=2008-11-30T11%3A31%3A00%2B01%3A00&max-results=7>

Feminismos

En una entrada anterior de este blog se ha opinado sobre la "politica de cuotas" que cada vez se plantea más en múltiples ámbitos de nuestra sociedad y que a menudo causa posicionamientos muy viscerales. Quizá por eso es importante aportar al debate matices que impidan el tremendismo y nos acerquen a lo que creo que queremos una gran mayoría de mujeres y de varones: que nuestras diferencias de sexo no impliquen ningún tipo de desventaja social como históricamente ha sucedido.

Una perspectiva historica de la lucha de las mujeres por su igualdad social quizá aporta datos fundamentales que explican algunos aspectos del debate y quizá también algunos excesos, que no por eso hay que compartir necesariamente, pero sí entender para argumentar de una forma razonable. Este pais, además, tiene una historia reciente especialmente significativa respecto a la desigualdad de sexos que curiosamente parece olvidada pero que late constantemente en la sociedad como actitudes que emergen en todos nosotros de forma bastante automática, como si lo viejo no hubiera desaparecido todavía y lo nuevo no terminara de nacer del todo.



Un breve recorrido por el “feminismo”

Primera ola: el feminismo ilustrado

Al feminismo se le considera un hijo no querido de la Ilustración. Aunque los principales pensadores de ese tiempo reivindicaron la libertad y la igualdad sobre todo lo hicieron pensando en los varones. Por ejemplo, el reputado Rousseau consideraba que las mujeres eran un “segundo sexo” y por tanto su educación debía garantizar que cumplieran su cometido: agradar, ayudar, criar hijos. Para ellas no estaban hechos ni los libros, ni las tribunas. Su libertad la consideraba odiosa y que rebajaba la calidad moral del conjunto social. “… El uno (varón) debe ser activo y fuerte, el otro (mujer) pasivo y débil. Es indispensable que el uno quiera y pueda y es suficiente con que el otro oponga poca resistencia. Establecido este principio, se deduce que el destino especial de la mujer consiste en agradar al hombre.. el mérito del varón consiste en su poder, y sólo por ser fuerte agrada".

El feminismo nace de la constatación que hacen algunas mujeres de la situación de privación de bienes y derechos que tienen, en relación con las propias declaraciones universales de derechos humanos que surgen es esos tiempos. Declaraciones que se hacen siguiendo las ideas roussonianas y que algunas mujeres asumen como propias, por eso se permiten argumentar contra sus insuficiencias. Sólo a partir de la asunción completa del nuevo paradigma sociopolítico cabe argumentar contra sus deficits y reclamar su aplicación para todos. Es de este espíritu del que nace Vindicación de los derechos de las mujeres de Mary Wollstonecraft, el primer libro explícitamente feminista. En él se cuestionan las diferencias de derechos y también los papeles sociales atribuidos a cada género que trataban de argumentarse en la moral vigente respecto al orden natural.

Hegel escribiría en su Filosofía del Derecho, que cada género tiene marcado un destino por nacimiento lo que suponía que “Ellas se mantienen y han de ser mantenidas en su propio orden, el seno indiferenciado de la naturaleza con independencia de las capacidades y dotes particulares“. En el código napoleónico la minoría de edad perpetua para las mujeres quedaba consagrada: las excluía del control sobre sus cuerpos; quedaron excluidas formalmente de los tramos educativos medios y superiores y su enseñanza primaria se declaró graciable; no tenían derecho al voto.



Frente a esto Mary Wollstonecraft supone que bastantes de los rasgos de temperamento y conducta que son considerados propios de las mujeres son en realidad producto de su situación de falta de recursos y libertad. El feminismo planteaba que la dominación masculina no era una situación que viniera determinada por la naturaleza: era una cuestión política. Y tenían que luchar por dos objetivos que sobre todo reivindicarían las feministas de la segunda ola: el derecho al voto y a la educación superior.

Segunda ola: el feminismo liberal sufraguista

En el siglo XIX se fueron consolidando los estados liberales que posibilitaban más derechos pero aparecieron nuevos argumentos para legitimar el orden social en cuanto a división de sexos. Hegel, Schopenhauer, Kierkegaard o Nietzsche, argumentaron discursos filosóficos para mantener el la misma situación: el sexo es un destino público para los varones, privado para las mujeres y los intentos de éstas de subvertir tal orden son la ruina de las comunidades.

En 1848 se produce la “Declaración de sentimientos de Seneca Falls” que fundándose en la declaración de principios de la constitución americana e invocando los derechos de igualdad, libertad y persecución de la propia felicidad declaran: "decidimos que todas las leyes que impidan que la mujer ocupe en la sociedad la posición que su conciencia le dicte, o que la sitúen en una posición inferior a la del varón, son contrarias al gran precepto de la naturaleza y, por lo tanto, no tienen fuerza y autoridad“. Así con una estrategia política no violenta las llamadas sufragistas comienzan a reivindicar el derecho al voto y a la educación superior. Tardaron unos ochenta años en conseguirlo.

En el siglo XX hubo dos guerras mundiales. Cuando los hombres fueron a la guerra sus puestos de trabajo fueron ocupados por mujeres. Después de la 2º guerra mundial, donde las mujeres mantuvieron la economía americana en trabajos que teóricamente no estaban hechos para ellas, se creo una estrategia política y cultural para que esas mujeres, ya educadas, volvieran a sus casas. Se pretendía que regresaran al espacio privado -aunque argumentando que con mayor capacidad y formación que antes- para ser buenas madres, esposas y gerentes del hogar. Se suponía que el objetivo de la mujer no era conseguir metas profesionales sino estar al servicio de la familia. Las revistas femeninas se volcaron en modular las conductas y emociones de ese tipo de mujer que tan bien se ve reflejado en las películas de Doris Day. Pero unos límites tan restringidos para mujeres, en muchos casos inteligentes y bien formadas, solo podía llevar a la frustración. Eso es lo que analizó Betty Friedan en “La mística de la femineidad”.

En 1949 se publica un libro singular de una mujer que se benefició de la excepcionalidad que permitió a algunas mujeres como ella formarse hasta muy alto nivel. En ese libro muy influyente Simone de Beauvoir cuestiona desde el principio la idea de naturaleza para legitimar la situación de la mujer: “una no nace mujer se hace mujer” (El segundo sexo 1949).

Tercera ola: el feminismo del 68

El “malestar que no tenía nombre” del que hablaba Betti Friedan encontró un responsable en los años 70: el patriarcado, el orden sociomoral y político que mantenía y perpetuaba la jerarquía masculina y que a juicio de muchas mujeres se mantenía incólume. La revuelta del 68 supuso un cambio cultural importante en los países occidentales. Se cuestionó todo un orden social y se reivindicaron nuevas libertades individuales. Las mujeres constataron que a pesar del derecho al voto, a la educación y al ejercicio profesional todavía no habían conseguido una posición paritaria respecto a los varones. Así se plantean una revisión legislativa para volverla más igualitaria y equitativa. También hay una reivindicación de libertad sexual que se concreta en nuevas formas de pareja y reivindicación de métodos anticonceptivos. El cambio en los mores se iba produciendo en parte por difusividad y en parte con independencia del núcleo militante. Para éste, “la abolición del patriarcado" y "lo personal es político“ (llevar la reivindicación a las relaciones personales concretas) fueron los dos grandes lemas. La Política Sexual de Kate Millet y la Dialéctica del Sexo de Sulamith Firestone son autoras importantes de este periodo.

Movimientos actuales

En los años ochenta el feminismo, aunque fuera de forma muy tímida, comenzó a capilarizar la política formal. En todos los países occidentales fueron creados organismos específicos para la condición femenina. Para muchas mujeres fue quedando patente que la imagen social global seguía connotando poder, autoridad y prestigio del lado varonil, sin que las reformas ya obtenidas estuvieran variando esa inercia de modo sensible. Así que la visibilidad pública, la tomas de posiciones de poder políticas se convirtió en un objetivo importante que también tensionó el movimiento feminista.

También en los años 80 hubo una reacción conservadora sobre todo en USA y desde ella se cuestionaron los logros feministas en un intento de volver a los antiguos esquemas. Susan Faludi en “Reacción” argumentó contra esos planteamientos.

En los años 90 la política de cuotas, para conseguir una discriminación positiva, ha sido otro de los objetivos políticos para tratar de romper el techo de cristal que parecen seguir teniendo las mujeres en la vida pública y que hace que su número en la política o en altos puestos directivos sea mucho menor que la de los varones. Constituye una estrategia política, se supone que coyuntural, para conseguir un mayor igualdad social y que en muchas ocasiones crea conflicto social, ya que puede reivindicarse (y de hecho se hace) en los ámbitos más diversos. Probablemente sea más fácil de plantear en cargos electos (políticos o empresariales, donde se ventilan intereses y es importante la representación de esos intereses) que en otros ámbitos donde lo definitivo debería ser el conocimiento y no el género. El problema es que, en muchas ocasiones, este debate se produce desde posiciones muy maximalistas que ademas nos llegan simplificadas (¿y sesgadas?) por los medios de comunicación, lo que lleva a posicionamientos muy emocionales. Por otro lado la realidad es que el salto en formación y conocimiento de las mujeres ha sido tan importante en las últimas décadas que no necesita el argumento de la cuota para legitimar una posición relevancia social o intelectual.

Actualmente dentro del movimiento feminista coexisten muchas corrientes a veces contrapuestas. La confrontación entre un feminismo de la igualdad que busca una paridad con el varón y un feminismo de la diferencia que asume desde el principio una diferencia inabordable y por tanto busca una supremacía, es muy bien analizado por Elisabeth Badinter en “Por mal camino” Alianza Editorial 2003.

En el artículo La memoria colectiva y los restos del feminismo de Amelia Valcárcel (http://usuarios.lycos/politicasnet/articulos/memfem.htm) están más desarrollados algunos de los conceptos referidos en estas notas.

Publicado por RGC en 1 de diciembre del 2008

Genero

Hoy día se habla mucho del género pero conviene saber con claridad lo que define ese concepto y como se utiliza en diferentes ámbitos sociales.

John Money en los años 50 del siglo pasado mientras investigaba con hermafroditas (que hipotéticamente no eran ni varones ni mujeres) precisó un término para referirse a los roles sociales relacionados con el sexo que tenían estos individuos y que muchas veces no concordaban con el sexo cromosómico o de las gónadas, el sexo hormonal puberal y fetal o la morfología postpuberal. No obstante en la sociedad esos individuos no tenían un rol neutro sino masculino o femenino.

Para clarificarlo rescató de la gramática el concepto género y definió el rol de género para referirse a aquellas cosas que una persona hace o dice para mostrarse a sí misma y a otros que es varón o mujer (lo que incluye las conductas eróticas pero no se restringe a ellas), y la identidad de genero como la experiencia privada de esas conductas, lo que una persona siente íntimamente que es.

En el mundo académico, sobre todo de las ciencias sociales, el término hizo fortuna y la dualidad sexo-género se asimiló a la de biología-crianza o naturaleza-cultura, de tal forma que se dejó el concepto sexo para los aspectos biológicos que se supusieron independientes del género que serían los aspectos culturales del sexo. Es decir el género comenzó a tratarse como si fuera algo neutro, desvinculado al menos potencialmente de cualquier determinismo biológico. Esto estaba en contra de lo que pensaba el propio Money que estaba convencido que lo que llamaba roles e identidad de genero eran producto de una interacción de variables biológicas y culturales, a la vez que de acontecimientos sucedidos en ciertos periodos críticos del desarrollo.

En esta misma línea, pero apoyándose en las ideas de Michael Foucault y Jacques Derrida, muchos de los discursos feministas (Betty Friedan fundó en 1966 la Nacional Organisation of Women la primera organización feminista) se apoyan en la idea de que lo masculino y lo femenino son una construcción cultural, discursos simbólicos muy basados en el lenguaje que son los instrumentos invisibles de la opresión (en este caso de las mujeres) y que por tanto pueden deconstruirse y sustituirse por otros. Esto está en la base de lo que se ha dado en llamar la lucha por lo políticamente correcto.

Para ampliar estas ideas puede consultarse:

Historia de la Terminología del Género. Ponencia de Jhon Money en el VII Congreso Nacional de Sexología, Colombia 1996. Traducción: Luis Eudardo y Nora I Yepes en http://www.kinsey.com.ar/noticia.php?id=344.
Schwanitz, Dietrich. VI. Historia del debate entre los géneros. En La cultura. Todo lo que hay que saber. Madrid. Taurus 2002. En este capítulo puede hallarse una magnífica introducción sobre el debate del género.

Publicado por RGC en

Amor pasión

Ya sabemos que los médicos hemos de entender de muchas cosas. Letamendi, el gran médico y humanista del XIX español, decía "El médico que sólo sabe medicina, ni medicina sabe". De una de esas cosas que conviene entender es de amores. Hay muchas teorías y estudios sobre el amor, algunas de las cuales no vendría mal conocer, siquiera superficialmente. Es recomendable leer a Helen Fisher ("El cerebro enamorado" , ¿Porqué amamos?, taurus 2005) o a Eduardo Punset (El viaje al amor. Destino 2007).

El aprendizaje del amor es uno de los retos más importantes de la vida y a menudo no es fácil. Para cada uno de nosotros el amor puede significar cosas diferentes. Probablemente el sentimiento amoroso ha existido siempre en todas los tiempos. Pero también estamos inmersos en una cultura que nos influye intensamente y determina nuestra manera de relacionarnos, las historias que nos creamos en nosotros mismos.

El amor pasión es una creación cultural muy significativa de occidente. Un libro clásico que analiza el tema (El amor y occidente de Denis de Rougemont. Kairós) plantea que nació en la élite social de la sociedad cortesana y caballeresca del siglo XII y XIII en el sur de Francia. Estaba marcado por la trasgresión y la radicalidad, por la idea de la involuntariedad (el filtro amoroso), por el obstáculo que alimentaba el amor y, a menudo, por la tragedia de la muerte, el obstáculo máximo. Las reglas de "estos cuentos de amor y muerte" eran trasmitidas por los trovadores y generalmente el amor era desdichado, pero era esa sensación de "dulce tormento" lo que parecían perseguir los amantes. En obras como "Tristán e Isolda" pueden descubrirse las características de esta forma de vivir el amor que, a partir de ese momento, influyó en todas las creaciones literarias que a su vez sirvieron para propagarlo. Por ejemplo Romeo y Julieta es una historia de amor pasión, pero también podemos encontrar el esquema en el cine (Titanic, Casablanca, Memorias de África, Los puentes de Madison…) y en muchas telenovelas que configuran y modelan la educación sentimental de nuestra época.

El problema del amor pasión es que es difícil que permanezca en el tiempo. Casi por definición cuando los amantes se van a vivir juntos desaparece como tal. El amor (pasión) feliz no tiene historia, decía Denis de Rougemont que consideraba que la pasión era un mito que provenía del dualismo de los cátaros y que era en sí mismo contradictoria con el matrimonio cristiano: "Necesitamos de un mito para expresar el hecho oscuro e inconfesable de que la pasión está vinculada con la muerte y que supone la destrucción para quienes abandonan a ella todas sus fuerzas. Queremos salvar esa pasión y amamos esa desgracia y, por otra parte, nuestras morales oficiales y nuestra razón las condenan."

Octavio Paz en "La llama doble" un libro fascinante sobre el amor que escribió al final de su vida resume la génesis del amor en una metáfora preciosa: "el sexo es la raíz, el erotismo es el tallo y el amor es la flor. ¿Y el fruto?. Los frutos del amor son intangibles. Éste es uno de sus enigmas."


Y es que para que el amor perdure tiene que existir algo más que la pasión que en nuestra cultura, desde la "revolución del sentimiento" de la ilustración, es necesaria para iniciar una relación de pareja, para legitimar el matrimonio. El psicólogo Robert J. Stenberg de la Universidad de Yale ha desarrollado una teoría del amor triangular. Los tres vértices serían la pasión (sexual, de propia estima, de vinculación con otros, de dominar y ser dominado), la intimidad (dar y recibir apoyo emocional, comunicación honesta, comprensión mutua) y compromiso a corto y largo plazo. Lo que determinaría la satisfacción de una relación amorosa sería el grado de ajuste entre los triángulos del amor de cada integrante. También el grado de coincidencia entre el triángulo del amor real y el triángulo del amor ideal. Como estos triángulos no permanecen estáticos a lo largo del tiempo se requiere un continuo esfuerzo de adaptación mutua en una relación que siempre es dinámica. Esto supone que una relación precisa un trabajo constante de construcción y reconstrucción consciente. La conquista de una complicidad.


Y es aquí donde se produce una conexión cognitiva que puede ser operativa desde el punto de vista terapéutico y educativo. "Lo que en verdad nos espanta y nos desalienta no son los acontecimientos exteriores por sí mismos, sino la manera en que pensamos acerca de ellos." decía Epícteto. En ello se inspiró Albert Ellis para diseñar la terapia racional emotiva que plantea que nuestras emociones, al menos en parte no depende de los que nos ocurre sino de las creencias que tenemos sobre lo que nos pasa. Eso supone que podemos modular las emociones si cambiamos las creencias irracionales, las exigencias absolutas, por otras más racionales, más basadas en las preferencias. Eso nos abre una puerta para intervenir en los "males de amores" que a veces atendemos. A menudo nos aparece una chica joven con un intento de suicidio por una perdida amorosa. A veces es un chico lleno de angustia y hostilidad porque su novia le ha dejado por otro. El ABC de Ellis y una perspectiva histórica sobre el amor nos pueden ayudar a comprender y a plantear una psicoterapia de apoyo con recursos profesionales. Aunque evidentemente tengamos que tener en cuenta muchas más variables en la evaluación y el abordaje que hagamos de ellos.


Este abordaje puede utilizarse también en la educación. La religión del amor se sigue aprendiendo con relatos que actualmente son fundamentalmente televisivos o cinematográficos. Ayer escuché que una encuesta describía que el 50% de las chicas estarían dispuestas a dejarlo todo por amor, incluso a poner en riesgo su vida. Este porcentaje era menor en los varones. En esto hay una inercia histórica. Se ha dicho que "el amor es la droga de las mujeres", que se ha alimentado históricamente de toda una literatura sentimental (Barbara Cartland, Corin Tellado) donde aprendían sus roles de género del que muchas veces terminaban siendo víctimas.

Se trataría de cambiar algún matiz en las palabras del amor que tanto nos gustan y que suelen ser muy tremendistas. Arráncame la vida con todo lo que tengo dice Rosana en una canción. También la frase tan conocida que se dicen una y otra vez los amantes de todas las épocas: no puedo vivir sin ti. Sin embargo quizá tendríamos que aprender a escuchar esas frases o a decirlas con un punto de distancia. Aunque parezca menos romántico quizá fuera más saludable pasar de las exigencias absolutas a la preferencias también en el amor: puedo vivir sin ti… aunque ahora te prefiero a ti, aunque ahora te amo … te necesito…


Quizá si aprendiéramos a educar el amor se mitigaría mucho del sufrimiento ligado a unas creencias excesivamente tremendistas. Quizá alguna gente no se hubiera tomado las pastillas, o hubiera dejado de hacer barbaridades empujada por los celos, o incluso quizá se hubiera evitado alguna muerte de esas de "la maté porque era mía". ¿Pero puede educarse en el amor?, ¿debemos intentarlo?, ¿debemos reinventar el amor como decía Rimbaud? o ¿seguimos dejando que el mito se propague por la bellas novelas, películas, canciones de amor y muerte que tanto nos gustan?.

Publicado por RGC en martes 3 de junio de 2008

Actualmente la sexología clínica no puede considerarse una rama de la medicina como lo puede ser, por ejemplo, la cardiología, a pesar de que muchos médicos traten problemas sexuales y de que en la formación histórica de la sexología hayan participado muchas personas con el título de medicina. No es ninguna especialidad que pueda aprenderse regladamente, como otras, en la formación posgrado en casi ningún país occidental, y el nivel de bibliografía e investigación no es comparable con el resto de las especialidades médicas. Tampoco los conocimientos que se adquieren en la licenciatura son equiparables a los de otros campos.
Si nos paramos a pensar un poco en las causas, sin duda tenemos que recurrir a las características del objeto de estudio de la sexología, la sexualidad humana, “un punto de referencia especialmente denso para las relaciones de poder” dentro de las sociedades humanas, como decía Michael Foucault, lo que supone un control social con códigos de uso más o menos estrictos transculturalmente o en distintos momentos históricos. Los médicos, en las sociedades occidentales, formamos parte de estos mecanismos de control social y hasta hace muy poco legitimando con argumentos pseudocientíficos una moral sexual muy restrictiva. Como el instinto sexual se consideraba algo peligroso “para los intereses de la comunidad, el pudor y las costumbres”, tal como apuntaba Kraff Ebing, el papel del médico era contribuir a controlarlo y no tanto estudiarlo con objetividad científica. Los médicos que se fueron atreviendo a ello lo hicieron a contrapelo y frecuentemente sufriendo grandes riesgos para sus carreras, además de que sus investigaciones tardaron mucho en llegar o no llegaron a la medicina académica. La sexología médica quedó recluida en el campo de la psiquiatría, muy ligada al lenguaje y a la significación que las distintas teorías psicopatológicas daban a la sexualidad.
Cuando en los años sesenta se produjo el inicio de la permisividad sexual que, en mayor o menor grado, existe actualmente en Occidente, muchos de los profesionales que participaron en crear el campo interdisciplinar que hoy es la sexología desconfiaron de la medicina institucionalizada y del propio modelo médico para abordar los problemas sexuales. Aun así, el hecho es que los médicos seguimos teniendo un papel en este campo. Actualmente se considera socialmente que la función sexual es importante para la calidad de vida de los individuos y muchos de ellos nos demandan ayuda como presuntos expertos. Además, el desarrollo de la medicina en los últimos años ha producido avances muy importantes para el diagnóstico y el tratamiento de las disfunciones sexuales que sólo podemos aplicar los médicos, por lo que, en aras de la eficacia clínica, sólo cabe asumir que los conocimientos que ha ido acumulando la sexología deben formar parte de la sabiduría profesional de un médico bien formado.
Los médicos de familia somos a menudo consultados por problemas relacionados con la sexualidad y es evidente que nuestra formación interdisciplinar debería tener contenidos en este campo aunque muchas veces no son fáciles de obtener. Sexología integral( http://www.drugfarma.com/spa/sexologia/index.asp ) es actualmente la única revista de sexología médica en nuestro país y entre los que la confeccionamos hay varios médicos de familia con formación en sexología. En ella encontraréis desde artículos de investigación hasta casos clínicos o reflexiones sobre los más variados temas que seguro que os pueden ser útiles para vuestra práctica clínica. Está todo el histórico en abierto salvo el último número.
Y siguiendo con la sexología en el web de la universidad de Berlin (en español) http://www2.hu-berlin.de/sexology/GESUND/ARCHIV/SPANISCH/FIRST.HTM podéis encontrar recursos de mucha calidad incluido un libro entero de historia de la sexología especialmente interesante e ilustrativo. Y si lo que necesitáis es un buen manual podéis recurrir a este: Sexualidad humana. JS Hyde, JD Delamater. McGraw-Hill 2006.

Publicado por RGC en miércoles 23 de enero de 2008

1. La enfermedad y sus metáforas

La enfermedad es el lado nocturno de la vida, una ciudadanía más cara.

Susan Sontag "La enfermedad y su metáforas"

Iba el otro día en el coche y por casualidad escuché por la radio a la cantante Luz Casal promocionando el día mundial del cáncer de mama. "El cáncer puede vencerse solo hay que tener una actitud positiva, optimista y tomar la medidas preventivas pertinentes (la mamografía en este caso)" venía a decir aproximadamente, aunque cargando quizá más las tintas en la importancia de la actitud, la fortaleza, el optimismo para afrontarlo. Su propia presencia en la radio parecía constituir un ejemplo. Se deducía que ella había vencido al cáncer por su determinación, por su fuerza de carácter, por su capacidad de no rendirse. Lo mismo que podían hacer otras mujeres si imitaban su ejemplo. La idea parecía bienintencionada pero de inmediato emergía automáticamente su idea especular: "las mujeres que no conseguían curarse del cáncer es porque no habían tenido suficiente fortaleza de ánimo u optimismo o porque no se habían hecho las mamografías a tiempo". Algo que inevitablemente conduce a la culpa: culpa por no haberse hecho las pruebas a tiempo, culpa por no haber tenido suficiente presencia de ánimo, por haber caído en el desaliento, por tener demasiado miedo simplemente y no ver las cosas tan claras.

Entonces recordé a Susan Sontag y su libro "La enfermedad y sus metáforas", que tanto ha influido en médicos y pacientes de todo el mundo. En este libro escrito desde la experiencia de su propio cáncer de mama, recuerda algunas teorías que estuvieron en boga a lo largo del siglo pasado como la de Wilhem Reich que definía el cáncer como una enfermedad que nace de la represión emocional , un encogimiento bioenergético, una pérdida de esperanzas. Reich incluso teorizaba sobre el cáncer de Freud que para él se había declarado cuando siendo un hombre apasionado por naturaleza "y muy infeliz en su matrimonio" se entregó a la resignación: "Llevaba una vida de familia muy calma y y tranquila, pero no hay duda de que genitalmente estaba poco satisfecho. Tanto su resignación como su cáncer lo demuestran. Tuvo que abandonar sus placeres personales, sus gustos personales, en su edad madura…si mi visión del cáncer es correcta, uno abandona, renuncia, entonces se encoge". Otras teorías similares relacionaron el cáncer con la represión constante del sentimiento insinuando que es el enfermo mismo con su actitud el que causa la enfermedad. Algunas teorías actuales relacionadas con la psico-oncología pueden ser interpretadas en ese sentido.

Es decir observó que el cáncer, una enfermedad que era y sigue siendo misteriosa, sufría la asociación de todo tipo de metáforas, de interpretaciones supersticiosas que inmovilizaban a los enfermos y los llenaban de miedo y de culpa. Se sentían culpables de un fallo del cuerpo o del carácter, de algo que habían hecho consciente o inconscientemente y se suponían condenados a muerte porque la palabra cáncer se hizo sinónimo de muerte y así se escamoteaba el diagnóstico a los pacientes que se veían envueltos en una conspiración de silencio que a veces les impedía buscar un buen médico que los curara. Incluso sufrían rechazo social porque su enfermedad se consideraba obscena, de mal augurio, abominable, repugnante para los sentidos. Cosa que no ocurría con otras enfemedades quizá con peor pronóstico en aquel momento, como la cardiopatía isquémica

En el libro, Susan Sontag analiza las estrategias de lucha contra el cáncer basadas en metáforas militares y advierte de sus peligros. " El tratamiento del cáncer, tal como se entiende hoy, implica métodos de una brutalidad que no se esconde. (Médicos y pacientes suelen bromear en los hospitales oncológicos: "el tratamiento es peor que la enfermedad"). Ni hablar de miramientos para con el enfermo, su cuerpo está sometido a un ataque (a una invasión y el único tratamiento es el contraataque)". Conviene recordar, por ejemplo, que la evolución a una cirugía menos invasiva en el cáncer de mama estuvo motivada por la reacción de un cada vez mayor número de mujeres que lo cuestionaron y que indujeron estudios que demostraron, contra lo que se creía, que la mastectomía radical sistemática no mejoraba la esperanza de vida sino al contrario y que además se hacía con más frecuencia en hospitales de peor calidad.

Volviendo al principio. Sin duda puede ser un factor positivo el que las pacientes afronten con determinación ,esperanza y buena información científica el tratamiento de su cáncer de mama. Eso supone evitar un excesivo paternalismo y dar una información lo más objetiva posible pero que pueda entenderse para ser procesada emocionalmente y que permita tomar una decisión. Puede que haya estudios poblacionales que asocien con cierto grado menor de significación la variable optimismo (difícil de medir) con mayor supervivencia. Pero esto nunca será (como ocurre con cualquier variable asociada a una enfermedad) una condición necesaria y suficiente. No puede establecerse una causalidad automática. Las personas somos distintas, podemos reaccionar de muchas formas diferentes ante una enfermedad grave y por desgracia los médicos sabemos que la evolución de los tumores es, muchas veces, impredecible y no está relacionada necesariamente con variables emocionales. Simplemente no sabemos muchas cosas, y por eso solo podemos informar, en el mejor de los casos, con buenos datos epidemiológicos sin inducir ninguna superstición aunque tenga una apariencia pseudocientífica o aporte una falsa sensación de control.

Por otro lado las mamografías como prueba de cribado no tiene resultados tan claros, sobre todo entre las mujeres de 40 a 49 años, como puede verse en la magnífica entrada de "primun non nocere"http://rafabravo.wordpress.com/ . Y además estos programas no están exentos de riesgos. Por otro lado en los últimos años han aparecido metaanalisis que no prueban una rentabilidad tan clara (teniendo en cuenta, además, que en ellos solo se analizan estudios de alta calidad lo que no ocurre muchas veces en los que se están haciendo en muchas ocasiones). Así que en mi opinión es peligroso dar el salto de insinuar que si una paciente tiene cáncer y no se cura es porque no se ha hecho una mamografía según las indicaciones del momento. No creo que tengamos derecho a culpabilizarla con" metáforas de la enfermedad" aunque sea con buenas intenciones. Porque como dice Susan Sontag "la enfermedad no es una metáfora y el modo más auténtico de encararla- y el modo más sano de estar enfermo- es el que menos se presta y mejor resiste el pensamiento metafórico".


*Esta es la primera entrada de una series de libros que creo importantes para el curriculum humanista de un médico de familia, quizá de cualquier médico.

Publicado por RGC en 22 de octubre de 2008

Irritabilidad

La irritabilidad podría definirse como una reacción exagerada de enfado antes situaciones externas. Es un estado menor de la cólera, una reactividad excesiva en forma de hostilidad o mal genio ante estímulos relacionales o frustraciones de cualquier tipo. En muchos casos se ve como un síntoma menor que acompaña a diversos síndromes psiquiátricos o a otros estados, en la frontera de lo patológico, relacionados con el estrés o con una menor tolerancia a estímulos que vivimos como amenazantes.

El paradigma cognitivo plantea una filosofía que vincula la intensidad de nuestras emociones a nuestra estilo de procesar la información del mundo. Asumiendo este punto de vista la irritabilidad no dependería estrictamente de lo que nos pasa sino de la interpretación que hacemos de lo que nos pasa, de nuestras creencias irracionales según Albert Ellis, de las distorsiones cognitivas que tienen nuestros pensamientos automáticos según Aaron Beck. Aunque también hay otros factores entre los que pueden encontrarse enfermedades orgánicas.

Se habla menos de la irritabilidad que de la tristeza o de la ansiedad pero no habría que infravalorar su impacto sobre las relaciones sociales, en la sensación de bienestar. Porque el "mal genio" secuestra el cuerpo y tizna la vida del pigmento pegajoso del reproche y el resentimiento.

Observo que la tendencia a la irritabilidad aumenta con la edad. Lo observo en mis enfermos, en mí mismo. No solo nos enfadamos con más facilidad sino que tardamos más tiempo en dejar de estarlo y por tanto permanecemos más tiempo en esa rumiación, tremendista y sesgada, que nos consume no del todo, pero sí lo suficiente para amargarnos sutilmente un día por lo demás soleado.

Así que cada mañana me prometo distanciarme, teatralizar una actitud ante el mundo un poco cínica y con sentido del humor, como la de ese senador de Califormia de "Tempestad sobre Washington", la magnífica película de Otto Preminger. Asumir que el mundo cambiará poco, que incluso cambiaremos poco nosotros mismos. Incluso me prometo vivir escondido como aconsejaba el gran Epicuro.

Pero entonces sucede que me entero de que el control del sintrón pasa a atención primaria después de llevar veinte años, por lo menos, llevándolo los hematólogos (Area de C.Real). Esto podría ser una buena noticia. Siempre he defendido que éstas y otras cuestiones (los embarazos de bajo riesgo por ejemplo) las puede llevar el médico de familia, las lleva de hecho en otros sitios desde hace mucho tiempo. Evidentemente siempre que pueda tener una consulta con un mínimo control; que cada paciente pueda tener un tiempo adecuado; que la transición se realice de una forma bien organizada y coordinada con el hospital. El asunto es que nada de eso ha ocurrido en este caso y los que deciden ( no se siquiera como se llaman, ni lo que piensan, ni lo que escriben, ni que meritos tiene para estar ahí) nos quitan o nos echan encima cosas sin dar ninguna explicación (en este caso ni a nosotros, ni a los hematólogos, ni a los pacientes implicados) y siempre suponiendo que la lista de enfermos a visitar puede estirarse como un chicle. ¿Sabeis que un especialista hospitalario (de cuatro años de especialidad) puede tener toda una mañana para ver dos pacientes nuevos y diez revisiones, por ejemplo?.

Podrían haber mandado un correo electrónico amable razonando el cambio (lo han hecho otras veces por estupideces), pidiendo sugerencias. Podrían haber informado del número de consultas que eso iba a suponer; haber hecho reuniones técnicas (¡lo han dejado en manos de la empresa privada que suministra los aparatos!); con profesionales que hubieran pensado en las mejores posibilidades organizativas; en los posibles problemas y su solución, porque puede ser probable que muchos médicos no estemos habituados al manejo de lo que no manejamos habitualmente. Y debería ser importante minimizar los errores partiendo de la realidad de lo que sabemos.

Pero nada de eso a ocurrido. Nos han echado encima a los pacientes antes de saber incluso como funciona el programa o de que hubiera preparada la más mínima organización. Parece que todo se resume en que el programa informático lo haga todo, como si se tratara de un simple acto administrativo. Pero la realidad es que la evaluación de cada paciente implica un acto médico quizá sencillo (aunque no tanto en ocasiones) pero de gran responsabilidad por el perfil de muchos de esos pacientes, que además están habituados a ser controlados por los hematólogos y pueden desconfiar al principio de nosostros. Por otro lado interpreto que el que esto pueda suceder así es una muestra más de la indigencia y la baja autoestima de la gente que representa la atención primaria a nivel institucional. ¿Acaso un gerente no tiene capacidad de modular un poco una instrucción como ésta aunque venga de Toledo?. ¿Para que sirve un gerente entonces?. ¿O es que comparten esta forma de hacer las cosas y ni siquiera se ven en la obligación de explicarlo?.

Así que asisto a una reunión donde se habla de todo esto con falta de información y la premura de lo irremediable, de lo que ya está aquí y hay que resolver chapuceramente en minutos y ...entonces me irrito. Y hablo cuando quizá debería haberme callado. Porque ya no se si sirve de algo hablar o tratar de dar razones, aparte de para ganarse enemigos. Esperar cambios de la administración es como "esperar a Godot", una fantasía ingenua. Y quizá tendría que haber aprendido que no hay que gastar energía en nada que esté fuera de nuestro círculo de influencia.

Aunque luego pienso en la gente que me gusta. En esos tipos que son independientes y se atreven a llevar a veces la contraria. En los que no son sumisos, ni pelotas, ni intrascendentes. En los que saben decir no incluso a los que se suponen que son los suyos. En esos gruñones entrañables que hacen la películas y la vida más dignas de ser disfrutadas. Y recuerdo que Ellis habla de que el secreto está en no caer en los "deberías", en no "exigir absolutamente" y permanecer en la preferencias. Así lo que hay que hacer es aprender a enfadarse adecuadamente. A no demonizar a las personas pero si a cuestionar algunas de sus actitudes o conductas o ideas con todo el vigor o la inteligencia que haga falta, estando también abiertos a ser convencidos por razones. Y luego tomarse una cerveza y disfrutar del sol de la mañana.

Tutorial sobre Ira David D. Burns. en http://users.servicios.retecal.es/jureba/tutorira.htm (¡Explorad esta magnífica página!).

Publicado por RGC en 14 de Abril de 2008

Pánico

Quisiéramos creer que todos tenemos miedo -la misma capacidad de sentir miedo- pero en esto, como en tantas cosas, la naturaleza quizá tampoco haya sido justa. A medida que se conocen mejor los mecanismos neurobiológicos del miedo se constata que las personas tenemos sistemas neurales que nos hacen más o menos vulnerables a la ansiedad, de tal forma que incluso las hay que pueden soportar situaciones de estrés extremo con unas consecuencias psicopatológicas mínimas. Esto al parecer depende de ciertos equilibrios de hasta 11 mediadores neuroquímicos, como el cortisol, la DHEA, la CRH, la galanina, el sistema locus coeruleus/noradrenalina, el neuropétido Y, la dopamina, la serotonina, los receptores benzodiacepinicos, la testosterona y los estrógenos. Evidentemente la carga genética se matiza con la interacción con el entorno, con la historia de aprendizaje y con lo que el individuo actual es capaz de hacer con su estilo cognitivo.
Pero más nos vale que nunca tengamos una crisis de pánico (o trastorno de angustia) como le ocurrió a C. una chica de 22 años que acudió el otro día con sus padres, tan asustados como ella, a mi consulta. Como acabo de trasladarme hace poco no la conocía, así que le pedí que me contara su historia que coincidía en casi todo -también en que no estaba bien tratada- con otras que he visto muchas veces, porque las crisis de pánico son frecuentes en atención primaria.
C. está estudiando una carrera universitaria y es muy buena estudiante, pero hace unos dos meses coincidiendo con los exámenes y con una crisis con su novio comenzó a sentirse muy nerviosa, a tener irritabilidad y a dormir mal. Una tarde le entró un ataque de pánico. Sintió de pronto un miedo intenso, parestesias, palpitaciones, sudoración y la sensación de que podía morirse de forma inminente. Fue a urgencias del hospital y le dijeron que era una crisis de ansiedad, algo de nervios que no le explicaron muy bien, le mandaron una benzodiacepina y le recomendaron que fuera al psiquiatra. Pero ella se asustó todavía más porque no entendía lo que la pasaba. Preocupación que aumentó cuando, sin un desencadenante claro, otro día le entró otra crisis y así hasta cuatro en las que también fue a urgencias. Cuando la ví no había ido al psiquiatra porque le daba miedo y se tomaba de vez en cuando un bromacepan 1,5 que combinaba, a demanda con alprazolam 0,25 (había leido el prospecto y le daba miedo hacerse dependiente). Es decir, había juntado a su manera los tratamientos que le habían ido recomendando sucesivamente en urgencias. Además ahora dormía mal, estaba nerviosa irritable y cada vez mas triste.
Es decir C. estaba tratada solo con benzodiacepinas a bajas dosis y no tenía una idea clara de su enfermedad que vivía como una vulnerabilidad extrema y que ya le estaba produciendo síntomas depresivos, algo que si no se trata adecuadamente ocurre en muchos casos. Por eso es muy importante que los médicos de familia tengamos las ideas claras respecto al manejo de estos cuadros, porque son de nuestra competencia y además la mayoría de las veces si no los tratamos nosotros no los trata nadie, con lo que estos pacientes se deterioran y ven muy afectada su calidad de vida.
Así que ahí van algunas recomendaciones para el manejo basadas en la evidencia (acabo de leer una monografía sobre trastornos de ansiedad del Clinical Psychiatry self-assessment program de la APA):
-Si vemos al paciente con la crisis activa tenemos que saber que suele ser autolimitada y le tenemos que trasmitir que aunque se sienta muy mal no le va a pasar nada malo (lo que no significa "que no tenga nada") aunque en ese momento quizá no le tranquilice demasiado dada la intensidad de su emoción para la que busca (y encuentra) mil pensamientos catastróficos congruentes. Por eso hay que darle benzodiacepinas comenzando por ejemplo por alprazolam 0,5 mgr sublingual que podemos repetir hasta que mejore.
-Cuando ha mejorado es importante explicarle bien en qué consiste su trastorno y avisarle de que puede repetirle, aunque le vamos a poner un tratamiento para que a ser posible esto no le ocurra. Le pautaremos por ejemplo alprazolam retard(se retira mejor por su vida media más larga) 1 mgr/12 horas los primeros días -lo que hace muy difícil que se repitan las crisis- e iniciaremos (¡esto es lo importante!) un tratamiento con un IRSS. Hay evidencia de eficacia para este trastorno para el citalopram, escitalopram, sertralina, paroxetina, fluoxetina y fluvoxamina. También es eficaz la clomipramina pero se utiliza poco porque se tolera peor. La elección hay que hacerla en función de las características del paciente y de los efectos secundarios. Se puede comenzar por dosis bajas los primeros 5-7 días (por ejemplo 25 de sertralina; 10 de citalopram, paroxetina, fluoxetina; 5 de escitalopram) y luego subir al doble para, pasadas unas 4 semanas, ajustar la dosis.
-Hay que citar al paciente al día siguiente para ver como se encuentra y para ganarnos su confianza. Le podemos enseñar a reatribuir. A que si le vuelve a ocurrir esté avisado y que se diga a sí mismo que a pesar del miedo no le va a pasar nada; que respire hondo y lentamente; que trate de concentrarse en estímulos externos que lo distraigan; que tome si es necesario un alprazolam 0,5 de rescate y que se ponga en contacto con nosotros si esto ocurre. Y también tenemos que animarle a que no abandone el tratamiento aunque se encuentre bien.
-En visitas sucesivas se va disminuyendo lentamente (hasta retirar si es posible) la dosis de benzodiacepinas, que al principio del tratamiento también previenen el aumento de los síntomas de activación inicial de los IRSS que se producen con frecuencia en estos pacientes y que ellos toleran muy mal y les pueden hacer abandonar el tratamiento. Generalmente el tratamiento con ISRS hay que mantenerlo como mínimo 12 meses aunque probablemente sea necesario más tiempo. La retirada hay que hacerla con cuidado, lentamente y aprovechado un periodo en que el paciente esté estable en su vida personal. La psicoterapia cognitiva conductual también puede ser útil. Podemos derivarla a un psicólogo o, si tenemos formación apoyarla nosotros con técnicas de restructuración cognitiva (otro día os contaré algo sobre esto).
El trastorno de angustia es un síndrome con un agrupamiento familiar y una heredabilidad moderados. El riesgo por vida global de los parientes de primer grado es casi ocho veces mayor que el riesgo en los parientes de personas sanas. Estudios de asociación proporcionan indicios provisionales de la implicación específica del gen de la COMT y el gen del receptor de adenosina-A2a.
Solo han pasado 10 días y C. ha mejorado mucho con el tratamiento, tanto que casi no se lo cree. Se le ha quitado el nerviosismo, la aprensión, duerme bien. Tolera bien la medicación y sigue estudiando su carrera. Un pequeño milagro para el que no se necesita demasiado tiempo ni alta tecnología. Solo una actitud positiva y un mínimo conocimiento. Nuestras mejores armas de trabajo.


24 de Febrero de 2008

Ykonos*

La línea azul avanzaba perezosa, deteniéndose en algunos momentos, dando saltos otros. El médico retiró la mirada de la pantalla y sonrió levemente. Ya se sabe lo que pasa a veces con estos aparatos, son lentos y se cuelgan, quiso decirle con un gesto amable para sobrellevar la espera. El hombre sentado frente a él le devolvió una media sonrisa algo azorada que trataba de ser cordial a la vez que buscaba algo que hacer con las manos, que al final entrelazó sobre una de sus rodillas. Sonó el teléfono y mientras el médico respondía observó como la línea azul alcanzaba su destino y desaparecía. De pronto contempló la vida como una línea que crece imperturbable hasta perderse y le inquietó pensar en la proporción del segmento que representaba los años de su vida, en lo que podría faltar para el fin. Tras la línea azul apareció una línea roja más ágil, más ligera, que casi se precipitó hacia el final. Colgó el teléfono y la pantalla quedó en negro, lo que le hizo sentir una punzada de inquietud que le sorprendió. Era el final de la mañana, una consulta más. La imagen apareció de golpe creando una realidad nueva, inmediata, en blanco y negro. La mañana todavía era soleada y sonaban a lo lejos las voces de los niños de un colegio próximo, el pitido afónico de los claxon, el ronroneo dulce de la vida. Tenía que ir al colegio a buscar a su nieta y casi llegaba tarde. Luego unos amigos lo esperaban para tomar un aperitivo en el bar. Miró el poster de la pared y pensó en la primera vez que había visto "Casablanca", en los sueños de entonces que vagaban errantes, como el humo de un cigarrillo. Pero ya la imagen amenazaba el tiempo cuando el médico comenzó a hablar. Y algo le hizo sentir miedo.


* Ykonos es el programa por el que podemos ver las radiografías en el ordenador los médicos de familia de Castilla La mancha. Tarda en cargarse un tiempo variable y el progreso se indica por una linea azul que va creciendo. Luego aparece una línea roja más rápida. Tras unos instantes con la pantalla en negro aparece, por fin, la imagen radiológica.

8 de Junio de 2008

Órbita pegajosa

El joven médico, realmente ya algo maduro, no podía quejarse dadas las circunstancias: no estaba mal situado. Había conseguido sacar las últimas oposiciones y ya tenía una plaza fija en un pequeño pueblo que, aunque distaba casi ochenta kilómetros de la capital donde vivía, era relativamente tranquilo, lo que en estos tiempos de consultas colapsadas era sin duda un privilegio. Eso le decía todo el mundo, su mujer, su amigo que trabajaba en Madrid y que decía consumirse entre atascos y emigrantes, su padre un enfermero que terminó harto del hospital. ¡Tú sí que tienes suerte chaval!, ¡lo tuyo sí que es vida, calidad de vida!.

Calidad de vida, se lo repetía cada mañana cuando se despertaba con una leve y persistente angustia que no se iba del todo con el agua de la ducha, que cada vez demoraba más antes de coger el coche y deslizarse por la carretera, tan vacía a partir de un punto, como si se internara solo en un territorio ignoto, frío a pesar del sol que iluminaba las viñas en verano, amenazante en las nieblas de enero.

No tienes nada de qué quejarte, te va mejor que a la mayoría de la gente, sigues estudiando, muchos pacientes te aprecian, el consultorio es nuevo, la enfermera es estupenda, te regalan huevos frescos de vez en cuando. Cada vez se lo repetía con más frecuencia: cuando subía las cuestas de las calles blancas con viejos de ojos transparentes en las puertas, ya sin nada que hacer a las diez de la mañana con el tiempo que les quedaba de vida; cuando aparecía por la consulta, día tras día, la misma gente herida de soledad y pérdidas a las que hacía inútiles recetas que le exigían con pertinacia, con desapego, con cariño, con hostilidad.

Quizá se estaba quemando, no le ocurría esto al principio cuando hasta se preocupaba porque venía poca gente a la consulta y tenía tanta ilusión, tanta energía que se imaginaba así toda la vida y se sentía feliz. ¿Toda la vida?, ¿hasta cuando el rio de la carretera internándose en el corazón de la niebla?.

Algunos días pensaba que quizá fuera bueno intentar un cambio, pero no había traslados a la vista y no era seguro que tuviera posibilidades de ir a un sitio mejor, y no podía perder una plaza fija. Un amigo le hablo de que lo podían contratar en la puerta de un hospital cerca del mar, cerca de teatros, de ser el cirujano que siempre quiso ser, de librerías, de gente chispeante con la que hablar hasta la madrugada, cerca de motivos para escribir una novela. Pero ¿dónde ir ahora que nos hemos comprado el piso y el niño acaba de nacer?, ¿donde ir ahora que ya los chicos están en la universidad y necesitan tanto dinero?, ¿donde ir ahora que ya solo me faltan cinco años para jubilarme y casi estoy recogiendo los trastos?, ¿Dónde ir con lo bien que hemos vivido?.

....................................................................................................................................................................
La vida es un paisaje rugoso, con montañas y valles que vamos recorriendo sin cesar a través del tiempo. Nunca nos paramos pero a veces al llegar a una cumbre vislumbramos otra parte del paisaje, quizá muy lejana, que nos resulta apetecible. Pero habría que volver a bajar, desandar el camino recorrido durante muchos años y buscar ese lugar que quizá solo sea apetecible en la distancia. Si hemos pasado mucho tiempo moviéndonos en un determinado lugar, si hemos invertido mucha energía en construir una determinada manera de vivir, tenemos el riesgo de caer en una órbita pegajosa, nos puede costar mucho esfuerzo salir de allí aunque ya no estemos a gusto. Y además, ya se sabe, la niebla puede aparecer y borrar los contornos y hacernos olvidar lo que realmente queremos. Entonces habría que echar mano del apetito faústico pero de eso hablaré otro día.

Publicado por RGC 23 de Junio de 2008

Listas de espera

Tengo la sensación que a estas alturas el Ministerio de Sanidad se ha convertido en un ministerio de propaganda. A falta de competencias reales se dedica a dar consejos sobre estilos de vida presuntamente saludables (si es posible con caras de famosos) o a tratar de convencer a la ciudadanía de que nuestro sistema sanitario es el mejor de los posibles y está en continua mejora. Hace unos días el ministro dio una rueda de prensa http://www.elpais.com/articulo/sociedad/listas/espera/quirurgica/bajan/minimo/2003/elpepisoc/20081127elpepisoc_9/Tes
anunciando que las listas de espera quirúrgicas eran las más bajas desde el 2003. Aunque hay que reconocer la elegancia que tuvo de manifestar que esto no se debía a "ninguna actuación en concreto" y que "no quería lanzar las campanas al vuelo".

Hoy le contesta con su energía habitual Enrique Costas Lombardía http://www.elpais.com/articulo/opinion/numeros/listas/espera/elpepiopi/20081129elpepiopi_8/Tes
Me permito trascribir el breve texto que no tiene desperdicio:


Dice el ministro de Sanidad y Consumo que "los números marcan una tendencia (a la baja)" en la demora en recibir tratamiento quirúrgico en el Sistema Nacional de Salud: en 2003 era de 81 días y en 2008 es de 68 (publicado en EL PAÍS el 27 de noviembre). Estos datos son desde luego muy dudosos, y probablemente, falsos. Nadie, ni el propio ministro que los declara y respalda, puede comprobar su veracidad: las listas de espera han sido secuestradas por los Gobiernos autónomos y están sumidas en una completa oscuridad.
Cada uno de los 17 servicios de salud, sin excepciones, registra, esconde o disfraza los datos de espera cómo y cuándo políticamente le conviene. Los acuerdos nacionales y las disposiciones legales de coordinación informativa y de normalización estadística no son más que papel mojado. En el sistema, la desinformación es casi absoluta y todos desean que siga así, haciendo imposible medir la realidad. Incluso el Ministerio de Sanidad y Consumo, con escaso respeto a los ciudadanos, ha pactado con las autonomías no desglosar las listas de espera para evitar comparaciones. Nuestra democrática sanidad pública no soporta la transparencia.


Y eso sin entrar en la calidad de esas intervenciones quirúrgicas. Porque al menos yo no tengo acceso a los números de morbilidad y mortalidad de mi hospital de referencia y no puedo compararlos con el resto, ni por tanto informar de ello a mis pacientes (cosa a la que creo que deberían tener derecho). Aunque comprendo que esto ya es mucho pedir, sobre todo si se asume con normalidad por la opinión pública que en un sistema sanitario que presuntamente se basa en la equidad hay un pacto para ocultar las diferencias de espera quirúrgica entre las diferentes comunidades autónomas. ¿Qué otras cosas no estarán ocultando o simplemente no mirando para no tener que ocultarlas?. ¡Menos mal que estamos en el mejor de los mundos posibles!.


*Pegado de <http://aplamancha.blogspot.com/search?updated-max=2008-11-30T11%3A31%3A00%2B01%3A00&max-results=7>

El síndrome de China

Cuenta David S. Landes en el magnifico libro "Pobreza y riqueza de las naciones" (Crítica 1999) como en el decenio de 1430, cuando China era la mayor potencia mundial, llegó al trono un nuevo emperador que se dejó influir por un nuevo grupo de presión: los confucionistas. Se trataba de mandarines que se mofaban y desconfiaban del comercio y detestaban a los eunucos que habían planeado y llevado a cabo grandes viajes al exterior en los años anteriores. Tras varias décadas de tira y afloja se tomó la decisión no solo de abandonar la exploración marítima, sino incluso de erradicar el mero recuerdo de lo que había ocurrido, para evitar que generaciones posteriores tuvieran tentaciones de volver a cometer esa locura. Esta introversión deliberada constituyó un punto de inflexión en la historia China ya que no solo los dejó inermes frente al creciente poder de Europa sino que los hizo desconfiar, autocomplacientes y obstinados como eran, de las lecciones y novedades que los viajeros europeos les traían. El resultado fue una prolongada decadencia que llega a la actualidad.

La conclusión que puede extraerse es que cuando las naciones o las personas se cierran al exterior, pierden la curiosidad, la capacidad de observación y las ganas de aprender de las experiencias ajenas, suele producirse un empobrecimiento a largo plazo, aunque se trate de ocultar con los diversos afeites de la autocomplacencia. La riqueza surge del intercambio de experiencias, del viaje a otros sitios con los ojos abiertos, de la curiosidad y de la facilidad para que todo esto se produzca.

Es muy positivo que en una comunidad autónoma como la nuestra haya formación pregrado y post grado de médicos. Todo el mundo está contento por la nueva Facultad de Medicina de C.Real. Probablemente supondrá mayores recursos humanos y de investigación, lo que posiblemente mejore las posibilidades de formación y el nivel medio de todos los médicos. También facilitará que chicos sin posibilidades económicas puedan estudiar medicina con más facilidad.

Pero me parece que también hay riesgos en el sistema de autonomías que se ha creado en este país. Sobre todo porque no todas tienen las mismas potencialidades. El que la mayoría de los estudiantes no salgan de su provincia o de su región, a pesar del gran avance de las comunicaciones, puede limitar sus perspectivas profesionales y vitales. Cuando no se conocen otras cosas puede uno creerse que la única posibilidad es la que se ha vivido. Y esto no suele ser así, para lo bueno y para lo malo. Por mucho que hayan mejorado los hospitales o los centros de salud de nuestra región hay otros, en otros sitios, con dinámicas de trabajo quizá más avanzadas en cuestiones concretas. Y es bueno conocerlas, entre otras cosas para ser crítico con las que tenemos. Porque es fácil que en esta dinámica se creen redes clientelares en la que primen algunas cuestiones más que el mérito o la racionalidad, como hemos visto a lo largo de estos años en todas las autonomías.

Actualmente me parece un hecho el que cada vez es más difícil moverse de una autonomía a otra, a veces incluso es más fácil cambiar de país. En el pregrado cada una tiene sus notas de corte para entrar de medicina, sus páginas web, sus normas para coger plaza o para convalidar asignaturas, incluso su lengua. Algunos MIR que se han presentado de nuevo al examen para cambiar de localidad en la misma especialidad han tenido muchos problemas para que la comisión de la especialidad acreditara los años que habían hecho y no tuvieran que comenzar desde el principio. En algún caso se argumentaba que era un traslado encubierto (¿y qué? , digo yo). Según me cuentan en algunas Unidades Docentes se han puesto todos los problemas del mundo para posibilitar Rotaciones Externas, cosa que es un derecho de los MIR de cuarto año. Al parecer en algún caso se ha dicho que no se aprobaría a ninguna especialidad que ya hubiera en el hospital de referencia e incluso a veces se ha optado por limitarlas a un mes en vez de a tres o a cuatro como puede suceder y de hecho sucede en otras autonomías. ¿Acaso no habría que incentivar que un MIR de familia conocieran otras experiencias en otras provincias o fuera de España? ¿Es que no es bueno que corra el aire, que se intercambien experiencias, que se vean otras cosas?. Sobre todo si en otras unidades docentes o en otras especialidades el hacerlas es la norma y es muy frecuente hacer rotaciones externas en otros países.

Una vez tuve un sueño. Soñé que era un ciudadano que pertenecía a una comunidad europea donde era relativamente fácil moverse, estudiar, trabajar entre los distintos países o regiones o nacionalidades que la configuraban. Soñé que ser universitario era algo más que ser un técnico en algo, era también ser un ciudadano de su tiempo, con una cultura interdisciplinar (superando de una vez la división entre ciencias y letras) abierta al mundo, cimentada por relaciones con gente de distintos sitios, por distintos escenarios de vida.

Es un sueño al que no quiero renunciar. Por eso quiero ser optimista y creer como David S. Landes que al final "en este mundo los optimistas se llevan el gato al agua, no porque siempre tengan razón sino porque son positivos. Incluso cuando están equivocados son positivos, y esa es la senda que conduce a la acción, a su enmienda, su mejoría y al éxito. La gran lección que puede sacarse es que es necesario no cejar en el empeño. Los milagros no existen. La perfección es inalcanzable. No hay milenarismos. Ni apocalipsis. Hay que cultivar una fe escéptica, evitar los dogmatismos, saber escuchar y mirar, tratar de despejar y fijar los fines para poder escoger los medios".

Publicado por RGC
sábado 19 de abril de 2008

Leganés

"Al sol y la muerte no se los puede mirar fijamente" decía La Rochefoucaul. A la muerte no sé porque al fin y al cabo, como decía Epicuro, sabemos poco de ella pero al dolor y al sufrimiento extremo que, a veces, contemplamos los médicos si que es difícil mirarlo sin aprensión, sin un punto de escalofrío, porque además sospechamos que eso que ahora vemos en otros puede tocarnos un día a nosotros o a la gente que queremos. Siendo médicos esa experiencia de ver el dolor de cerca debería humanizarnos pero, por desgracia, a veces buscamos la salida de la despersonalización para protegernos. Solo así puede explicarse lo que, con mayor frecuencia de lo deseable, podemos ver cada día en cualquier hospital o domicilio y que es lo primero que suele extrañar a cualquier estudiante de medicina sensible: pacientes con dolor terminal que podría ser controlado si se pusieran las medicaciones adecuadas; pruebas invasivas y dolorosas realizadas sin la analgesia o sedación adecuadas; viejos agonizando con disnea a los que nadie ofrece la sedación…
Ahora los pacientes ponen reclamaciones o denuncian con cada vez mayor frecuencia cosa que a los médicos nos inquieta. A veces con razón, a veces por cosas en las que no la llevan. Pueden poner una reclamación por esperar unos minutos como cuenta doctordiabetis en su blog (http://doctordiabetis.blogspot.com/) o porque no se les ha pedido una prueba que creían necesaria o por lo que creen una negligencia. Pero raramente reclaman por sufrir innecesariamente, por morir de forma indigna. Y quizá tendrían que hacerlo porque la verdad es que esto sucede a menudo. Y no se si se está haciendo lo necesario para remediarlo.
Hoy hemos podido conocer la sentencia del caso Leganés. No había ningún delito. Ni hubo mala práctica. Todas las barbaridades que se dijeron eran simplemente mentira. Una mentira que no solo ha afectado de manera tremenda a la carrera de los médicos involucrados. Sino probablemente a muchos enfermos a los que, desde entonces, nadie se ha atrevido a sedar por no complicarse la vida. Enfermos que solo tienen acceso a la sanidad pública. Porque lo que hay que subrayar es que en el tratamiento del dolor y de los síntomas terminales probablemente hay una discriminación económica. Hay gente que sabe que si quiere no va a tener nunca ese problema, porque tiene dinero o tiene influencia o contactos. Quizá como los que alentaron estas denuncias y ahora son incapaces de rectificar.
Este caso debe ser motivo de reflexión para la clase médica. Debemos sacar conclusiones de cómo funcionan nuestras instituciones y sociedades. De cómo hemos reaccionado nosotros mismos y del sistema de creencias que hay detrás de ello. Sobre un tema como éste se pueden tener ideas distintas, porque los médicos somos representativos de la diversidad de opiniones que pueden existir en una sociedad abierta, pero tienen que ser defendidas con racionalidad y con decencia. Con decencia, es decir sin recurrir a la mentira y a manipulación, al margen del espacio ideológico en el que se mueva cada uno. Eso es lo que diferencia a los demócratas de lo que no lo son.

martes 29 de enero de 2008

Síndromes nuevos

Leo por casualidad un artículo sobre otro "nuevo síndrome" (el de "la abuela esclava" http://www.diariomedico.com/edicion/diario_medico/entorno/es/desarrollo/1176816.html) que al parecer fue descrito en el año 2001 por un profesor de la Universidad de Granada y en 2003 por otro de la escuela de salud pública de Harvard. Pongo esto que, refiere literalmente el artículo, para subrayar hasta que punto se apela a presuntos expertos para intentar dar un marchamo científico a lo que en mi opinión constituye un caso fragante de creación de una "enfermedad imaginaria" o de medicalización de un problema social. (Se puede ver otra versión del mismo caso aquí: http://www.educared.net/educasalud/info/info_columna.asp?idc=15)

Me explico. Creo que todos los médicos vemos cada día pacientes con problemas de la vida que les producen determinadas repercusiones emocionales, conductuales o síntomas somáticos que pueden juzgarse más o menos desproporcionadas en relación a lo que les ha ocurrido. Si juzgamos que esos síntomas son excesivos y cumplen ciertos criterios de tiempo, podemos diagnosticar lo que se denomina un trastorno adaptativo según el DSM-IV (http://personal.telefonica.terra.es/web/psico/dsmiv/dsmiv15.html) siempre que el cuadro clínico no cumpla criterios de otro trastorno específico como por ejemplo depresión. Por lo tanto lo relevante, desde el punto de vista clínico, es la intensidad de los síntomas y su repercusión en la vida del paciente, no el estresor que los haya producido. Así alguien puede sentirse desbordado y tener síntomas depresivos por una ruptura sentimental, un problema económico, una muerte, un problema laboral o lo que sea. Pero no es necesario definir un síndrome para cada una de esas variables que pueden ser infinitas. Un médico debe medicalizar lo que juzgue como enfermedad en función de los sufrimientos, necesidades o limitaciones que produzca al paciente, no en función de la causa que se supone como desencadenante, que en la mayoría de los casos solo será uno de los factores relacionados.

Porque lo que determina la repercusión emocional de un estresor (la reacción de estrés que le produce a un individuo) no es solo la intensidad (cosa a veces difícil de juzgar) sino también la evaluación cognitiva que ese individuo hace de él (lo que determina su sensación de "autoeficacia" para afrontarlo) además de otros muchos factores (genes y otros factores estructurales, historia de aprendizaje, personalidad, etc) que siempre influyen desde la realidad del individuo actual y de la capacidad de "tolerancia a la frustración" que él tenga en ese momento. Es aquí donde influyen de forma determinante los factores culturales para configurar, hasta cierto punto, las expectativas del individuo.

Así, centrándonos en caso de las "abuelas esclavas", el problema solo será médico si se detecta que esa señora tiene síntomas patológicos desde el punto de vista emocional o conductual y eso va a depender de algún factor más que del hecho de que cuide a sus nietos. Con el mismo número de horas de trabajo puede haber mujeres con mayores o menores síntomas de estrés. Eso va a depender de muchas variables pero entre ellas serán importantes el grado de significado que dé a su actividad (que determinará el grado de motivación con que lo haga) y de su capacidad asertiva para poner límites a las demandas que se le hacen. Además de su estado de salud general. En mi experiencia los problemas comienzan cuando una mujer que cuida a los nietos arrastra enfermedades físicas o psíquicas o no sabe decir que "no" a algunas demandas que se le hacen por parte de su hijos o cuando hay malas relaciones con ellos. Y sobre todo cuando a todo esto se suma el factor económico, la baja clase social.

El problema de definir como un síndrome lo que solo es un problema de la vida es que resulta difícil encontrarle respuestas médicas que estén en nuestro ámbito de influencia. Al final se termina recomendando que para paliar la situación y mejorar la calidad de vida de estas abuelas se hagan guarderías, se estipulen ayudas a las familias etc. Es decir se prescriben mejoras sociales utilizando una legitimación médica en vez de política. Pero realmente ¿qué podemos hacer lo médicos para que den más ayudas sociales?. Más bien poco si somos sinceros, lo cual puede llevar a un cierto nihilismo terapéutico respecto a lo que sí podríamos hacer.

Y lo que podemos hacer es tratar bien los problemas médicos, adaptativos o de otro tipo cuando existan, dentro de nuestras posibilidades. A veces se precisa medicación y siempre una psicoterapia de apoyo bien fundamentada (por ejemplo con una base cognitiva). Se les puede enseñar un poquito de asertividad, el que caigan en la cuenta de que para poder ayudar ellas tienen que estar bien (y por tanto dedicarse a sí mismas un mínimo tiempo, priorizar actividades). Se puede argumentar que a veces esto no es posible pero, muy a menudo, el problema no es lo que los demás les exigen sino lo que ellas se exigen a sí mismas en forma de no querer defraudar a nadie, de seguir siendo una perfecta madre cuidadora con respecto a un rol social muy establecido. Lo que muchas veces genera la "falacia de la recompensa divina": pueden comportarse de forma muy abnegada, renunciando a todas sus prioridades personales, pero con una demanda implícita de que, a cambio de eso, los demás (sus hijos en este caso) se comporten con ellas de cierta manera que tampoco explicitan claramente. Y a menudo se sienten defraudadas y entonces se vienen abajo. A veces observo que algunas restructuraciones cognitivas y pequeños cambios en el día a día generan grandes cambios emocionales y en la sensación de control. Por eso creo que de nosotros depende intervenir cuando está indicado médicamente, poniendo en cuestión que haya "razones" para la tristeza, algo que es difícil no encontrar en la mayoría de nuestras vidas. Lo determinante es si se ha sobrepasado la raya de la patología, de las emociones no adaptativas y tratar eso, dando esperanza de mejoría aunque no cambien las condiciones sociales en un primer momento.

Todo esto lleva a algo que sigue siendo obvio. Desde siempre la epidemiología ha demostrado que las condiciones del enfermar y el morir están muy determinadas por la clase social. Aunque en los últimos años este concepto no esté de moda y se dé poca divulgación a este tipo de estudios. No enferma ni muere de las mismas causas, ni a la misma edad, una persona de clase alta o baja. Pero mejorar las condiciones sociales siempre será una cuestión política, para la que no se necesitan legitimaciones médicas. Es más, los argumentos médicos pueden utilizarse para convertir en enfermedades personales lo que podrían ser motivos para reivindicar cambios sociales.

Pero dicho esto, tampoco es verdad que para no enfermar lo idóneo sería vivir en un mundo sin estrés y con todas las necesidades cubiertas, donde no hubiera que trabajar ni preocuparse por nada, donde se cumplieran todas las conductas saludables que recomendamos los médicos en cada momento histórico (lo que sería bastante contradictorio). Una especie de vida en un parque de atracciones banal y sin sentido. Porque aquí también entra en juego la ley de hierro de la epidemiología (tan bien ilustrada por Juan Gervas en el magnífico artículo http://www.medicinageneral.org/revista_93/pdf/124-125.pdf): "el que nace muere" y enferma en algún momento por motivos en muchos casos no prevenibles, añadiría yo.
La vida siempre va ser problemática y los humanos tendremos que luchar por conseguir recursos, encontrar significación para nuestras vidas y adaptarnos a circunstancias cambiantes, desarrollando cierta tolerancia a la frustración (o ese concepto que antes se llamaba "carácter") para poder sobreponernos a las dificultades y desarrollar un hedonismo de largo alcance. Es decir siempre tendremos que enfrentarnos a estresores, a cambios, que nos supongan retos o amenazas: ¡eso es estar vivo!. El que se desarrolle más o menos la tolerancia a la frustración (y esto es una cuestión educativa, cultural) será un factor relevante para la aparición de trastornos adaptativos.


Por eso, a pesar de todo, no veo claro que una abuela que cuide a sus nietos con motivación, creyendo que con ello contribuye a la mejora de su familia, tenga más riesgo de enfermar que otra abuela que languidece viendo la televisión o haciendo otras actividades de ocio, banales, para "matar el tiempo". No estoy seguro porque contribuyen muchos más factores. Quizá sentirse útil, no jubilada, también aporte ciertos elementos de protección. Incluso podría haber abuelas que prefirieran cuidar a sus nietos antes que llevarlos a una guardería. Y en cualquier caso hay gente que sus condiciones sociales les exigen un esfuerzo por el que están dispuestos a correr ciertos riesgos. Y ese esfuerzo no creo que constituya una condición ni necesaria ni suficiente para enfermar. Y si no que se lo pregunten a las grandes ancianas que habitan nuestros pueblos y que "tanto han pasado".

Publicado por RGC el 30 de Octubre de 2008

Memes falaces

A lo largo de los años he ido oyendo frases que se repiten entre nosotros una y otra vez y observo que incluso saltan de generación, con una capacidad de supervivencia que les otorga casi una categoría de memes con alta capacidad replicadora. De memes hablaré otro día pero hoy me voy a permitir cuestionar algunos asertos que quizá cualquiera podemos haber dicho alguna vez.

"No se hacer esto (que debería saber hacer por la especialidad que tengo) porque no me "reciclan"…. "

Argumento muy repetido para culpar a la administración o cualquier ente externo de nuestras deficiencias de formación o de capacidad de aportar determinados servicios (que deberíamos aportar) a nuestros pacientes. Así puede decirse, por ejemplo: "no interpreto espirometrías o no enseño dispositivos de inhalación o no trato depresiones….porque no me reciclan. Huelga decir que la mayoría de las veces ese reciclaje no llega nunca o, si llega, nunca será suficientemente bueno. Es probable que se siga repitiendo el aserto toda la vida dando un espectáculo perenne de vulnerabilidad ante otras especialidades o ante el público en general.

Es evidente que una formación continuada de calidad facilita las cosas y debe ser reivindicada, pero nunca sustituye la actitud de aprendizaje activo y la masa crítica de conocimiento que un médico debería haber adquirido para autoformarse, lo que siempre es una conquista personal. Ahora parece que para todo hay que hacer un master o un tedioso curso on line. Cuando quizá lo único que hay que hacer, la mayoría de las veces, es leer un buen texto o conocer donde encontrar la información fiable (esa es la clave de la formación: saber donde encontrar la buena información). Es evidente que luego está la experiencia o habilidades prácticas que alguien tiene que enseñar. Pero para eso están los amigos. La red que uno ha ido tejiendo mientras hacía el MIR o a lo largo de los años de trabajo.

Hay variantes de la frase. A veces algunos médicos salen en medios diciendo que a los médicos de familia nos falta formación sobre cualquier asunto elemental…y ellos nos la van a aportar en un magnífico curso que han diseñado al efecto. También está la variante del MIR que aduce no conocer algo que debería conocer porque no se lo enseñaron en la rotación que hizo en el hospital. Claro que él no había leído previamente lo que venía sobre el tema en el Harrison o en el Taylor o donde fuera y no había demandado concretamente lo que quería aprender. Solo tomó algunas notas en la libretilla de los comentarios que le hizo el especialista de turno y no reivindicó que las cosas fueran de otra manera.

"Yo eso, una depresión (o cefalea o lumbalgia u otra patología en un grado que entra en nuestra especialidad) lo derivo siempre porque yo no soy psiquiatra o neurólogo o reumatólogo… "

Variante de la medicina defensiva que se hace deslegitimando que los médicos de familia podamos saber algo con el suficiente nivel de profundidad o que exista un cuerpo de conocimientos que sea de nuestra especialidad tanto como de otras y que por consiguiente podamos abordar con el mismo nivel de competencia. Así se trasmite que nuestra asistencia siempre es de tercera división y la obtienen pacientes que no pueden permitirse otra cosa. Siempre parecería estar claro que una depresión leve o moderada siempre la trata mejor un psiquiatra o una HTA un nefrólogo.

Es una manera de justificar la falta de conocimientos y una manifestación del complejo de inferioridad que acompaña históricamente a nuestra especialidad. Lo peor es que el argumento ha calado en los compañeros de otras especialidades y en la población en general. Limita de forma objetiva nuestra capacidad de curar y es desalentador para los miles de médicos de familia que cada día demuestran estar suficientemente preparados y conocer los puntos fuerte de nuestra especialidad (leer la magnífica entrada de Julio Bonis Relaciones duraderas).

Hay una variante aducida a veces por gestores cuando les pedimos tener acceso a pruebas complementarias directamente: "Comprended que todos los compañeros no están tan formados como vosotros…" aducen tratando de, por un lado, hacer un elogio que nadie les ha pedido y por otro poner de manifiesto su visión acomplejada de la atención primaria. Cuando deberían darse cuenta de que cada vez es mayor el porcentaje de médicos de familia formados vía MIR (lo que en principio los hace tan especialistas como los demás) y que, como estrategia, lo importante sería dar incentivos profesionales a los mejor formados para que tiraran de los demás. Por otro lado lo que deberían asegurarse es que la formación de los MIR (a través de las Unidades Docentes que dependen de ellos) tiene los suficientes recursos y calidad, de tal forma que los médicos jóvenes no internalicen desde el principio (como a veces ocurre) su situación de subsidiariedad respecto a otras especialidades.

"Fulano tiene una demanda muy grande (más de 50 al día pongamos por caso) y termina muy tarde todos los días pero eso es por su forma de trabajar o porque no sabe gestionar la consulta o hace a los pacientes dependientes de él …"

Es decir "algo estará haciendo mal", "es sospechoso de algo". Nunca la razón es que las tarjetas son excesivas o que su exigencia profesional le lleva a dedicar un tiempo mayor del que le permitirían el segmento de tiempo de las citas de la agenda. Este argumento, utilizado muy frecuentemente desde las gerencias, aunque en algún caso pudiera tener algún viso de verdad es especialmente cruel y maligno. Obvia la penalidad y el riesgo de una consulta masificada y asume que vivimos en el mejor de los mundos posibles. Que lo normal en atención primaria es tener cincuenta en la consulta y que nunca tendremos derecho a tener un tiempo razonable por paciente y un número limitado al día, como ocurre en el hospital.

Se podría aducir que a veces gente con baja demanda trabaja con poca calidad y otros con un número mayor de pacientes al día lo hacen mejor. Pero no es ese el asunto. El tema es que para trabajar con un mínimo de sosiego y calidad se precisa un tiempo, más cuando en la medicina de familia hablar con el paciente, trabar una relación personal con él es fundamental. Y tener un número excesivo de pacientes compromete el clima emocional de la relación, introduce la prisa e impide que surja la demanda oculta, las conexiones que al final promueven una asistencia de calidad.

Con esas condiciones podría evaluarse seriamente la calidad de la asistencia que prestamos los profesionales con la intención de mejorarla. Cosa que en absoluto se hace actualmente donde las evaluaciones del contrato de gestión son ficciones interesadas que deberían avergonzar al los que las diseñan y a los que nos vemos involucrados a nuestro pesar en ellas.

"Dicho por gerentes: estoy aquí (en el cargo), trabajo muchas horas al día, me esfuerzo mucho, no estoy por ambición personal y no se cuanto tiempo estaré, quizá dentro de unos meses ya no esté y esté de nuevo con vosotros … "

No se si es un azar que me persigue pero a lo largo de mi vida profesional he trabajado con mucha gente que luego ha ascendido a "los cielos" (o los infiernos) de la gestión. Con lo que he vivido muchas veces esa ambivalencia de esperanza y desencanto que casi siempre ha acompañado esas aventuras. Hay gente que se metió por compromiso político; otros por cambiar de aires o "colgar la bata"; otros por un reto personal; otros porque querían mejorar de veras (y creían que podía hacerlo) la situación de la atención primaria; otros porque no tenían otra cosa mejor. Con el tiempo la verdad es que casi todos me han defraudado. Lo que quizá constituye un problema mío o quizá que desde esos cargos pueden hacerse realmente pocas cosas y fagocitan a cualquier tipo de profesional que ahí se meta. En definitiva se que es un cargo difícil aunque en algún caso he visto en ellos a gente sumamente indigente desde el punto de vista intelectual y profesional.

Pero a estás alturas y tal como ha ido derivando la situación a lo largo de los años cada vez soy menos comprensivo con los gerentes. Sobre todo cuando no emiten ninguna idea, ni se sabe de sus prioridades, ni escriben en ningún sitio (cuando podrían, por ejemplo, tener una web donde razonar sus decisiones). Siempre dicen estar presos de decisiones que vienen de arriba pero que no pueden explicar porque todo es secreto. Y siempre dicen sufrir mucho y trabajar mucho y comprometer intensamente su vida personal y las de su familia.

Bueno pues que digan que no. Que no se metan. Es así de fácil. Y a lo mejor ocurre que al final los de arriba no encuentran a nadie y esto comienza a cambiar. O grandes cabezas como las suyas se quedan abajo y desde abajo generan un movimiento de cambio o de mejora de algún tipo o simplemente tratan pacientes todos los días. Aunque luego ocurre que después de hacer una gestión horrorosa en una gerencia de primaria ascienden a un cargo en el hospital o se van a otra gerencia por lo visto para seguir sufriendo por alguna "causa" que no conocemos y para que sigamos comprendiéndolos perpetuamente.

Pero si dicen que sí, tienen que teatralizarlo y aguantar el tirón. Aparentar autoridad y solvencia. No tener "la mandíbula de cristal" para las críticas y estar dispuestos a argumentar racionalmente. Crear ilusión, generar un relato de mejora y esperanza con objetivos concretos. Estimular a los profesionales honestos y desalentar a los que no los son. Prestar atención a los pequeños detalles. Porque la verdad es que la mayoría de las veces no pedimos tanto. Solo poder pedir alguna prueba más para ser más resolutivos o querer que haya "pijamas" y batas donde hacemos las guardias y que nos las laven allí (os imagináis que los cirujanos se llevaran las batas de su casa y luego volvieran con ellas para lavarlas en su lavadora). No queremos que trabajen mucho ni que sufran: solo que se crean lo que hacen y que piensen que están suficientemente preparados para hacerlo. Esa es otra, casi todos dicen al principio que están aprendiendo. Pero a una gerencia hay que llegar aprendido o al menos aparentarlo. El ejercicio del poder como es sabido desde los clásicos, exige ciertas ficciones.

Publicado por RGC el 16 de Noviembre de 2008

Conocimiento

Se dice que la medicina de familia es una especialidad interdisciplinar. Eso no solo significa que debamos tener formación de distinta profundidad en diversas áreas de las especialidades médicas, sino que tenemos que tener también formación de otras disciplinas como la psicología, la sociología, la antropología, la filosofía de la ciencia o la historia. Nuestro reto es integrar ese conocimiento para prestar una atención personalizada que responda a las necesidades de los pacientes. Me temo que a duras penas hemos conseguido definir nuestra área de conocimiento clínico y que se enseñe en las distintas rotaciones en los años de especialidad. Sin embargo el conocimiento de otras ciencias experimentales o humanísticas que deberíamos tener está mucho menos definido y no conozco textos que las recojan.

Pero ser médico, ser un médico de cualquier especialidad, que trata de comprender la realidad del enfermo que tiene delante y brindarle una atención personalizada, difícilmente se puede conseguir solo con el conocimiento de cuestiones estrictamente clínicas. Es necesario también saber captar de alguna manera su perfil psicológico, su sistema de creencias, las características del entorno en el que se mueve, su sistema de relaciones, el impacto emocional que nos produce a nosotros mismos. Y para manejar eso de forma profesional se precisa de un conocimiento mínimamente estructurado que pueda también ser falsado, sea susceptible de crecimiento y se enriquezca con la experiencia .

El desarrollo de la medicina ha dado lugar a una gran fascinación tecnológica y a una gran superespecialización. Paradójicamente eso, que ha supuesto un gran avance, también ha producido un empobrecimiento clínico que sufren los enfermos y sufrimos todos. Muchos especialistas han renunciado a ser médicos en el sentido que describe el primer capítulo del Harrison, a tener una visión global y un cierto conocimiento interdisciplinar que les permita insertar la patología en la realidad global de la persona enferma y ayudarla a que se sienta mejor. También olvidan que el modelo médico no deja de ser un constructo y que lo aparentemente científico puede ocultar creencias cerradas tan erróneas como las que se tenían en otras épocas y que igualmente pueden bloquear que se abran paso ideas nuevas más verdaderas. Muy a menudo observo como un paciente puede recibir una intervención sofisticada y una idea trasnochada al mismo tiempo. Se le puede hacer una RM por un dolor de espalda que no lo requiere sin que nadie haya evaluado que lleva meses deprimido. Se le puede culpabilizar por sus "nervios" o decirle que lo que le pasa y le hace sufrir "no es nada", sin que el que lo dice haya reflexionado sobre ese aspecto más que cualquier persona que pase por la calle.

Siempre he creído que un universitario tiene que ser algo más que un técnico. Tiene que ser un hombre de su tiempo. Es decir tiene que reflexionar sobre el conocimiento que circula a su alrededor, criticarlo, incorporarlo a su visión del mundo y de sí mismo. Muchas veces sufrimos por planteamientos que están superados hace un siglo. Esa era la filosofía de la Institución Libre de Enseñanza, la que desgraciadamente no termina de cuajar en la universidad española. Solo en algunos colegios mayores es fácil estudiar medicina (o cualquier carrera) y asistir a seminarios sobre filosofía o literatura o cine o historia. O tener tertulias con intelectuales o científicos reconocidos. Por desgracia en otros, los chicos van a clase y luego no tienen incentivos para dedicarse a algo distinto que jugar a la X-Box o ver Operación Triunfo.

Sin embargo creo que un médico además de ser un clínico competente tiene que conocer a Bertrand Russell, creo que algo cambia en su práctica después de leer "La conquista de la felicidad". También pienso que un médico de familia aprende cosas esenciales sobre la condición humana leyendo "Madame Bobary" o "La enfermedad y sus metáforas" de Susan Sontag o algunos textos de Karl Popper o de Antonio Damasio.


Pero hay algo más. Si los médicos somos científicos en una materia muy marcada por la biología y por tanto por los debates bioéticos y la investigación, conviene que tengamos cierta información de por donde fluye el debate al máximo nivel en estos momentos; que no nos dejemos seducir e implicar en diatribas elementales en el terreno de las creencias cerradas, tan propiciados por los medios de comunicación, incluso por nuestros medios de comunicación que personalmente veo cada vez más tentados a caer en el amarillismo. Nos conviene identificar nombres que no son famosos pero que son importantes en el debate científico actual y descubrirlos a nuestros MIR. Gente como Daniel Dennett (filosofía evolucionista de la mente), Patricia Smith Churchland (neurofilosofía), David Sloan Wilson y E.O. Wilson (sociobiología), Larry Arnhart (biopolítica), Jared Diamond (antropología evolucionista), Herbert Gintis (economía experimental), Leda Cosmides, John Tooby
Steven Pinker (psicología evolucionista), o Richard Dawkins (memética). Haced la prueba de buscarlos en Wikipedia y descubriréis un mundo fascinante.

Los médicos tenemos la necesidad de poner en cuestión continuamente lo que hacemos. Tenemos que cuestionar nuestras actitudes, lo que creemos que sabemos y que sin embargo ya ha quedado obsoleto y nos impide aprender cosas nuevas. El conocimiento bien gestionado es un ingrediente esencial de la libertad de pensamiento, de la capacidad de adaptación, además de una aventura intelectual apasionante que puede ir completándose a lo largo de los años, sin agobios, con gozo. Ya sabéis el rigor intelectual no tiene por que ser "rigor mortis".

En la revolución naturalistahttp://www.revolucionnaturalista.com/, un blog fascinante, que os recomiendo revisar con calma porque hay mucha información, podéis acercaros a algunos de los debates de la filosofía de la ciencia de nuestra época. Un lujo muy brillante.

Publicado por R.G.C. el 19 de Junio de 2008

Certificados

Se dice que el terremoto de Lisboa, ocurrido en 1755, cambió para siempre la mentalidad europea. Theodor Adorno escribió que "fue suficiente para curar a Voltaire de la teodicea de Leibniz". A partir de ahí fue difícil sostener que "vivimos en el mejor de los mundos posibles" y se abrió una etapa histórica en la que se buscaron chivos expiatorios para justificar males concretos que ya no podían achacarse a la deidad. El "sea lo que dios quiera" pasó a la historia. Se comenzó a buscar culpables concretos de los males del mundo y a hacerles pagar por ello.

La cultura anglosajona nos está influyendo y cada vez más, todo el mundo busca responsabilidades por los males que le ocurren o por los que están por ocurrir. O buscan quitarse responsabilidades y achacárselas a otros.

Los certificados médicos suelen ser vistos como un trámite burocrático que, sin embargo, tienen o pueden tener una importante implicación legal. La gente nos los pide para todo. Para oposiciones, para hacer gimnasia, para ir a un balneario… Nos lo piden en medio de la consulta con la expectativa de que no vamos a poner ninguna pega y que los vamos a hacer rápido, poniendo lo que ellos nos dicen, lo que necesitan.

Esta mañana un chico vino a que le hiciera dos certificados para presentarse a unas oposiciones a policía municipal de dos pueblos. En esos exámenes hay unas pruebas físicas y los convocantes no quieren tener ninguna responsabilidad sobre lo que pase. Entonces incluyen en las bases de la convocatoria el requerimiento concreto de que el certificado médico tiene que incluir obligatoriamente la frase "puede realizar las pruebas físicas que son requeridas según el boletín del día tal, nº tal".

El colmo, porque ¿qué exploración y pruebas complementarias tengo yo que hacer para responsabilizarme en esos términos?. ¿Las mismas que un futbolista cuando ficha por un gran equipo?. Es decir ¿tengo que hacer analítica, espirometría, prueba de esfuerzo, Holter, ecocardio…? . ¿Entra eso dentro del catálogo de prestaciones del sistema de salud?, ¿hasta donde se sobrecargarían las listas de espera de algunas especialidades si lo pedimos para todos los niños que hacen deporte, para todos los opositores, para cada jubilado que quiera hacer gimnasia?.

Habitualmente no hago pruebas. Admito que es muy infrecuente que ocurra algo. Trato de hacer un favor a un paciente que muchas veces conozco desde hace años y pongo esa frase ambigua de que "según los datos de la historia clínica, la anamnesis y la exploración física parece no padecer enfermedad…". La frase que hemos puesto siempre para salir del paso. Es lo que iba a hacer esta mañana pero el paciente tenía claro que eso no le servía para nada. Y quizá llevara razón porque los burócratas se están volviendo más afinados.

Así hoy yo he decidido plantarme y afrontar la frustración del paciente que quizá no ha comprendido mi postura. Dejar de ser el que asume los riesgos que no quieren asumir otros. Creo que lo único que tengo obligación de hacer es un informe de los problemas de salud (o la falta de ellos) del paciente. Nada más. Tampoco pienso sobrecargar al sistema con pruebas innecesarias. Creo que hay otras prioridades. Si las cosas están así probablemente se tendrán que abrir centros especiales donde se hagan las pruebas pertinentes que piden los burócratas-nuevos ricos del país, que tampoco acabaran totalmente con el riesgo de vivir. Y entonces quizá todo el mundo se de cuenta de que eso es muy caro. Hacer que alguien asuma riesgos tiene que tener un precio. Si no se banaliza. Como se banalizan muchos de los actos médicos que hacemos cada día.

* ver documento OMC sobre Declaración sobre las cualidades del certificado médico y sobre sus diferencias con los partes y los informes médicos. Peculiaridades del certificado médico de defunción. http://www.comsegovia.com/pdf/certificados%20medicos%20pagina%20web.pdf
El Real Decreto 63/1995, de 20 de enero, sobre Ordenación de prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud http://noticias.juridicas.com/base_datos/Admin/rd63-1995.html complementado por el Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización. http://noticias.juridicas.com/base_datos/Admin/rd1030-2006.html
El anexo III de dicho decreto establece la cartera de servicios comunes del servicio nacional de salud.

Publicado por R.G.C.25 de Junio de 2008

Niños

Me cuentan que esta tarde en un pueblo cercano a C.Real hay una manifestación de madres para exigir que los niños sean vistos exclusivamente por pediatras. Esas madres al parecer piensan que si sus hijos son vistos por médicos de familia en la guardia o en una consulta, cuando sustituyen a un pediatra, reciben una asistencia devaluada, de peor calidad. Me temo que esto lleva muchos años alentándose desde los medios de comunicación de forma explícita o implícita muchas veces como consecuencia de campañas que parten de ámbitos profesionales.

Creo que esta situación tiene consecuencias gravísimas e inmediatas en el plano personal para los médicos de familia que atendemos niños. La expectativa de los padres es primordial para establecer una relación asistencial adecuada y para no sufrir de forma sistemática asignaciones de culpa infundadas cuando se complican las cosas. Todos sabemos que algo tan frecuente como un síndrome viral puede complicarse sin que nadie haya cometido ningún error, pero la familia puede achacarlo a falta de formación si viene predispuesta. Y eso en el mejor de los casos crea situaciones sumamente desagradables que afectan mucho emocionalmente. En el peor puede generar demandas o agresiones.

Ante esto planteo las siguientes cuestiones:

1. Los médicos de familia deberíamos tener claro que ver niños es una competencia de nuestra especialidad que como sabemos, y debería saber todo el mundo, es una especialidad transversal que incluye diversas parcelas que interseccionan con las de las otras especialidades. En esa zona de intersección la competencia debería ser la misma. Así en principio, con una formación supuestamente adecuada en ambos casos, un médico de familia y un pediatra pueden atender, por ejemplo, una crisis asmática leve o moderada con el mismo nivel de competencia. Igual ocurre con una otitis o una amigdalitis. Que igualmente podría tratar con el mismo nivel de competencia un otorrino. Y así podríamos seguir hasta completar todo el programa de la especialidad. Por tanto tenemos que internalizar que somos no solo legalmente competentes, que lo somos, sino profesionalmente competentes. Esto tendríamos que ser capaces de proyectarlo a la sociedad a través de nuestras sociedades científicas utilizando de forma adecuada los medios de comunicación. Pero también nuestra empresa debería expresarlo de forma clara a la población recalcando que la asistencia que podemos prestar no es de inferior calidad si se nos dan los recursos de tiempo adecuados, lo que en muchas ocasiones no ha ocurrido y ha propiciado que se devalúe nuestra práctica y nuestro prestigio.

2. La organización del SNS se ha inclinado porque los niños por debajo de 14 niños sean vistos por pediatras. Nada que objetar. El problema es que no hay pediatras suficientes y además los pediatras no quieren hacer guardias en atención primaria y además quieren irse de vacaciones. Entonces el hecho es que muchas plazas de pediatría y todas las guardias están cubiertas por médicos de familia. Incluso en la puerta del hospital también ven niños médicos de familia que también están bajo sospecha. Todo esto debería ser visto como una gran contribución que hacemos al sistema, que ya hicimos en el pasado (los médicos titulares atendimos niños durante décadas en el último pueblo de este país) pero el hecho es que nadie nos lo ha agradecido. Al contrario se nos ha tratado y se nos trata como impostores por todos los estamentos. Sin embargo nosotros no tenemos la culpa de la organización del sistema, ni de la falta de planificación en la formación de especialistas. Nos obligan de hecho a cubrir esas plazas, a ver a esos niños, a hacer esas guardias. Curiosamente no se obliga a los pediatras a hacer guardias cuando, por ejemplo, en el PAC de C.Real el 27% de la demanda que atendemos son niños.

3. Considero que alguna vez tendríamos que plantarnos y plantear una lucha de poder en serio.

3.1. Deberíamos exigir que nuestros compañeros pediatras dijeran claramente a la población lo que he expresado anteriormente: que somos competentes para ver niños en el escenario ambulatorio. Y que confíen en nosotros porque ELLOS NOS HAN FORMADO (en el hospital, en el centro de salud) y se hacen responsables de nuestra formación.

3.2. Deberíamos exigir que la administración clarificara la misma cosa con campañas públicas de impacto (no con la boca pequeña) y que propiciara los medios para ver a los niños adecuadamente, es decir con tiempo. Eso puede no ocurrir en muchas ocasiones cuando se acumulan consultas o en otras circunstancias. Igualmente debería obligar a los pediatras a hacer guardias, más cuando faltan médicos, igual que nos obliga a nosotros: por necesidades del servicio.

3.3. Si esto no ocurre así y se perpetua esta situación creo que deberíamos plantearnos en serio medidas de presión. Si todos los niños tienen que ser visto por pediatras las 24 horas del día que lo sean. Nosotros lo podríamos propiciar. Ya veríamos cuanto aguantaba el sistema.


Mi solidaridad con los compañeros médicos de familia de ese pueblo de C.Real. Y que no se enfaden conmigo mis amigos pediatras. Deberían comprender que estamos en el mismo barco. Y la atención primaria no es el mejor barco, mas bien una zodiac amenazada por muchos tiburones.

Publicado por R.G.C. 2 de Junio 2008

Listas de espera

El otro día Enrique Costas Lombardía publicó un artículo http://www.elpais.com/articulo/sociedad/politicos/esperan/elpepisoc/20080505elpepisoc_3/Tes sobre las listas de espera ("Los políticos no esperan") que considero especialmente ilustrativo y del que no me resisto a entresacar algunos párrafos y a comentarlos. Fijaros que solo habla de las listas de espera hospitalarias. La atención primaria queda fuera del análisis, lo que no deja de ser significativo.

“Las listas de espera están originadas por un conocido mecanismo económico: a) los bienes y servicios que se producen son por naturaleza escasos y para distribuirlos o asignarlos entre la multitud de individuos que los necesitan o desean sólo hay dos procedimientos: el precio de mercado, que presupone la capacidad y voluntad de pagar, y la "cola", que regula el consumo por orden de llegada; b) los sistemas de salud públicos de libre acceso universal financiados por impuestos han suprimido el precio de mercado a fin de asegurar a todos los ciudadanos un tratamiento igual en igual necesidad, y prestan una asistencia gratuita en el momento del servicio, y c) abolido así el precio de mercado, el acceso a la sanidad pública ha de hacerse necesariamente por medio de la "cola". La espera es, pues, el acompañante ineludible de la gratuidad.”

El problema es que en una sociedad de consumo donde en todo lo demás (salvo en la educación) el precio es el principal mecanismo de distribución de recursos, la gratuidad total y para todo (sea la que sea su relevancia) puede convertirse en un incentivo para que un número importante de personas consuman servicios de forma irresponsable y poco cuidadosa. Los recursos sanitarios gratuitos y públicos son una conquista histórica monumental pero probablemente para que su uso sea responsable requieren una ética civil rigurosa y compartida por parte de todos los ciudadanos. Si esto no existe, paradójicamente, los más perjudicados son los que usan los servicios cuando realmente los necesitan. Se enfrentan a colas intolerables las pocas veces que los usan (sin saber además los trucos para sortearlas) y se encuentran a profesionales a la defensiva que con facilidad pueden estrellarlos contra el sistema.
Creo que esto en economía se denomina “riesgo moral” y aparece en otros muchos aspectos de las prestaciones ligados al estado del bienestar.

“...la sanidad pública gratuita no sería posible sin la prolongación de la incertidumbre o el dolor de aquellos ciudadanos enfermos obligados a esperar por su diagnóstico o su tratamiento (siempre los más humildes y desfavorecidos: los políticos y las personas influyentes son atendidos sin demora por la sanidad pública que ellos gobiernan, como lo son los acomodados por la sanidad privada que pueden pagar).”

La condición humana es algunos aspectos es pertinaz: quien puede usar un privilegio lo hace y busca cualquier racionalización para justificarlo. Además en este caso, puede ser literalmente peligroso para la salud no hacerlo. El problema es que incluso los políticos que podrían usar la sanidad pública con todos los privilegios hacen propaganda ostensible de utilizar la sanidad privada dando otro mensaje adicional: “ni con privilegios quiero utilizar la sanidad pública, prefiero la sanidad privada”. Algunos partos de los últimos tiempos de personalidades relevantes, con el gran cartel de la clínica privada detrás, son todo un indicador de algo que viene produciéndose desde hace mucho tiempo, curiosamente el que ha coincidido con el desarrollo democrático del SNS. Os invito a recordar qué personalidades públicas que hayan tenido enfermedades en los últimos 30 años, se han tratado en hospitales públicos. No creo que recordéis muchos aunque alguno habrá. Como decía el otro día un ciudadano, en una carta al director en un periódico, quizá una medida para conseguir que los servicios públicos mejoren sea obligar por ley a todos los políticos a que utilicen la educación y la sanidad públicas. Quizá no fuera mala idea porque así se asegurarían de que funcionaran mejor y no ocultarían la realidad. Aunque no creo que ocurra.

"Además de inevitables, las listas de espera son prácticamente irreductibles: un crecimiento continuo y sensible de los recursos asistenciales (si fuera posible) determinaría un aumento adicional de la demanda (la oferta sanitaria crea siempre demanda, y con más fuerza a precio cero) que alimentaría las listas de espera, y un crecimiento pasajero, de choque, puede rebajarlas temporalmente, pero es incapaz de eliminar una espera inherente al sistema, y cuando los refuerzos se acaban, las listas rebrotan con mayor vigor".

Para reducirlas habría que aplicar técnicas económicas para desincentivar el consumo. Tim Harford habla, por ejemplo, en “El economista Camuflado”* (Temas de hoy 2006) de intervenciones mínimamente invasivas (keyhole economics) que tratarían de identificar los fallos específicos del mercado teniendo en cuenta el poder de la escasez, las externalidades, la información imperfecta y la equidad. El objetivo sería otorgar al paciente la máxima responsabilidad y poder de decisión por lo que se les pediría que pagaran de su propio dinero pero cerciorándose de que nadie afrontara enormes sumas de gastos médicos y de que hasta los pobres contaran con dinero suficiente para pagar la asistencia sanitaria (pag 165-166). Creo que en medidas de ese tipo se incluyen diversos sistemas de franquicia de los que uno de ellos puede ser el cheque moderador. En Suecia por ejemplo, con un sistema del bienestar muy desarrollado, hay una franquicia de 150 euros al año (los primeros 150 euros de gasto los paga el paciente, a partir de ahí lo hace el estado) y hay lista de espera en atención primaria para problemas demorables.

*Como veréis en economía soy incapaz de pasar de los libros de divulgación.

"En las listas de espera, lo único posible y exigible es administrarlas bien, con una gestión sentada en la realidad, transparente y eficiente, que explique a los ciudadanos por qué se producen las listas de espera, conceda preferencia a las listas diagnósticas sobre las de tratamiento, instaure una revisión médica regular de los enfermos que permita hacer esperar más a aquellos que pueden esperar sin riesgo, haga saber a cada enfermo el lugar que ocupa en la lista y la causa de las variaciones, si las hubiere; posibilite que el paciente en espera sea tratado en el hospital de menor "cola" le corresponda o no administrativamente, elabore y haga públicas estadísticas periódicas de los enfermos, etcétera.
En nuestro Sistema Nacional de Salud se hace todo lo contrario: las listas de espera, secuestradas por los políticos, están sumidas en la oscuridad. No se gestionan, se utilizan partidariamente. Cada uno de los servicios de salud autonómicos, sin excepciones, registra, esconde, disfraza o descaradamente falsea los datos de espera cuando y como le conviene para aparentar que las listas menguan y los tiempos de demora se encogen. Los acuerdos nacionales y las disposiciones legales de coordinación informativa y normalización estadística de las comunidades no son más que papel mojado. La desinformación es absoluta y todos desean que siga así, imposibilitando la medida de la realidad y, sobre todo, las comparaciones entre autonomías, políticamente tan enojosas."

Esto aumenta las dimensiones del problema y lo saca definitivamente nuestro ámbito de influencia. Es más facil exponer el probema que resolverlo en la práctica. Podemos creer que llevamos el sistema en los hombros, que podemos influir decisivamente sobre él, pero eso solo es una fantasía de omnipotencia. En nuestro caso como médicos de familia solo tenemos que preocuparnos por tener unas condiciones de trabajo razonables con agendas estables y un tiempo por paciente que nos permita atenderlos adecuadamente. Sin estar condicionados, más que otras especialidades, por las dinámicas del sistema sanitario real que tenemos, que tienen que resolver otros profesionales y en último término los ciudadanos y su representantes.

Publicado por RGC el 26 de Mayo de 2008

Accesibilidad

El 6º mandamiento del decálogo de "elementos conceptuales de la atención primaria de salud" es según la 5º edición del Martin Zurro la accesibilidad, que en un recuadro se considera "un objetivo irrenunciable de la atención primaria de salud". Se entiende por accesibilidad el que los ciudadanos no tengan dificultades significativas para poder contactar con los recursos sanitarios y utilizarlos. Es decir no debe haber trabas geográficas, ni económicas, ni discriminativas de cualquier otro tipo que impidan utilizar el servicio sanitario. Básicamente siempre he estado de acuerdo con esta idea de justicia social que considero una conquista histórica de los sistemas sanitarios de algunos de los países desarrollados.

He observado, sin embargo, que el concepto de accesibilidad ha ido asimilándose en todos estos años a la idea de que los ciudadanos tienen derecho a tener acceso inmediato a las consultas y las urgencias de atención primaria por cualquier demanda sea la que sea su importancia e incluso pertinencia ("para eso pagan y para eso los profesionales estamos ahí: a su servicio"). Las gerencias se han apoyado en el presunto carácter sagrado de ese concepto para aducir que "en atención primaria no debe lista de espera" e imponer medidas que impiden a los profesionales gestionar de forma racional su consulta, lo que contribuye a la masificación y al deterioro de su calidad. El resultado es que la lista de pacientes de un médico de familia nunca es un número estable y razonable para trabajar con un mínimo de calidad, sino que puede crecer hasta el infinito de por ejemplo 50 o más citas al día, de tal forma que parece que lo que hacemos no es suficientemente importante como para llevar asignado un tiempo mínimo como ocurre en los hospitales. Esto se está agravando por momentos debido a la falta de médicos y a la necesidad de doblar cupos y de sacar adelante las consultas de cualquier manera.

Los médicos de familia llevamos tanto tiempo trabajando en esta situación (que viene de tan lejos), asumiendo lo que Borrell llamaba en el artículo que reseñe el otro día "patología de la prisa", que ya nos parece normal que siempre tengamos que ir corriendo, abandonando el mínimo rigor y sosiego que es fundamental en una profesión como la nuestra para establecer una relación asistencial de mínima calidad; discriminar adecuadamente la demanda; manejar con garantías los problemas de clínicos; preservar nuestra propia salud y limitar el número de errores, lo que por otra parte la sociedad nos exige cada vez con mayor intensidad. Esta situación la tenemos tan internalizada que incluso tener 10 minutos por paciente nos parece una utopía inalcanzable, lo que visto desde fuera resulta realmente cómico y casi un retrato patético de nuestra pobre autoestima profesional (un articulista lúcido como Juan José Millás se admiraba hace un tiempo en un artículo de que en solo 10 minutos un médico pudiera enterarse de lo que le ocurre a un paciente).


En definitiva tengo la sensación de que en todos estos años no hemos sabido proyectar a la sociedad y a nuestros gestores que cada cosa que hacemos precisa un tiempo, el que sea, y que es razonable que nuestra agenda de pacientes sea mínimamente estable y priorizada en función de la importancia de los procesos que se atiendan. Parece que hemos internalizado que el sistema sanitario entero puede venirse abajo si alguien que pretende un certificado para ir de vacaciones a un balneario no puede conseguir cita en el día o si alguien con síntomas leves de catarro no puede ser atendido a las tres de la madrugada después de estar tomando copas por ahí. De esto se han aprovechado los gestores para hacer demagogia populista obviando un análisis serio de la calidad de lo que hacemos y de las prioridades que debe tener un sistema sanitario.

Aunque puede haber variaciones de cifras según los hospitales ¿os habéis preguntado alguna vez porque está asumido por todo el mundo que la lista de consulta de cualquier especialista hospitalario tenga un número limitado de citas y en nuestro caso no sea así?. ¿Os habéis preguntado porque un endocrino o un psiquiatra o un urólogo o un cardiólogo han tenido capacidad de negociar en su cartera de servicios, con apoyo de sus sociedades científicas, una lista de pacientes con por ejemplo 4 o 5 pacientes nuevos y 10 revisiones por día y vosotros tenéis 50 y dos avisos?. ¿Porqué un geriatra puede tener 45 minutos para una primera consulta y vosotros tenéis apenas 5 para, en teoría, hacer las mismas cosas con el mismo tipo de paciente y con menos recursos?.

Se puede estar de acuerdo con que un médico hospitalario tiene que ser riguroso y debe de tener tiempo suficiente para diagnosticar y tratar en la superespecializada medicina moderna. Que ver a un diabético o a un bronquítico crónico ya filtrado precisa por lo menos 15 o 20 o 30 minutos. ¿Pero tiene que ser menos riguroso lo que hace un especialista en medicina de familia que precisa abordar a un paciente que tiene diabetes, cardiopatía isquémica, depresión, artrosis y ese día viene con temblor y a recoger una analítica que le hemos mandado?. ¿Cuánto tiempo se precisa para poner en orden una lista de problemas, los medicamentos activos, dar un consejo adecuado, valorar la capacidad funcional o mental de un anciano?. De inmediato mucha gente dirá que muchas de las citas son solo hacer recetas. O que muchos médicos de familia hacen "faenas de aliño" y no hacen nada complicado. Pero eso es una verdad a medias y es una consecuencia de la "patología de la prisa" que ha sufrido la atención primaria durante tantos años y que ha impedido la adecuada valoración de la capacidad profesional. Hacer, por ejemplo, repetición de recetas y considerarlo una consulta burocrática es una aberración que debería transmutarse en hacer una revisión sistemática de los tratamientos, valorar en serio las interacciones, tener tiempo para intentar que la gente deje de tomar lo que ya no es adecuado o que tome de forma apropiada lo que necesita y de paso ir abordando, poco a poco, las actividades preventivas que han demostrado eficacia.


Un misticismo extraño nos tiene secuestrados. Tanto que, en la práctica, hemos decidido mirar hacia otro lado cuando es un hecho que las unidades docentes no cumplen, en muchas ocasiones, los criterios de acreditación que ha fijado la propia comisión de la especialidad, ni tienen los presupuestos adecuados, de tal manera que la mayoría de las veces la oferta formativa se completa por la colaboración de la industria farmaceútica. Muchos de los tutores de muchos centros de salud tienen demandas y cupos que superan con mucho la dimensión establecida. Sin embargo permitimos que nuestros residentes se formen en esas condiciones deficientes (sobre todo si las comparamos con otras especialidades) y que asuman, desde el principio, una dinámica de trabajo precaria, que nos hace estar de forma continua en una situación vulnerable ante todo el mundo, justificándonos de continuo por lo que no podemos hacer por falta de tiempo y alimentando un sensación de precariedad que a duras penas tratamos de ocultar con un idealismo moralista bastante casposo y trasnochado a estas alturas de la película (mucho más cínico y culpable cuando es utilizado falazmente por los que de nosotros han pasado a la gestión y desde allí tratan de justificar lo injustificable).


Yo no tengo soluciones para mejorar el sistema sanitario. Solo soy un médico y bastante tengo con manejar algunas cosillas con un mínimo de coherencia. No tengo porque jugar al ping-pong conmigo mismo dentro de mi cabeza tratando de ser todo a la vez, no quiero tener extrasístoles por las noches. Solo aspiro a que nuestro colectivo deje de ser el pariente pobre del sistema, el que siempre juega en campo contrario, contra todos los vientos, con todas las chinas en el zapato. Estoy harto de comprender cosas, de justificar situaciones, de esperar tiempos mejores. Creo que tenemos que comenzar a ser más prácticos y realistas, a intentar conseguir cosas concretas, a organizarnos mejor.


Me parece que no es mala idea reivindicar un concepto más racional de la accesibilidad y exigir tener un número relativamente cerrado de citas en el día (vale, incluso asumiendo las citas que se reclamen urgentes). Ese número puede negociarse pero tiene que ser razonable. Nos merecemos la oportunidad de poder demostrar lo que podemos hacer con un tiempo razonable por paciente, lo que podemos aprender si se dan las condiciones adecuadas y se deja prosperar a los mejores. A partir de ahí estoy abierto a todas las evaluaciones del mundo basadas en la competencia clínica. No como las que se hacen ahora, pero de eso escribiré otro día.


El mundo no va a derrumbarse porque una demanda banal espere un poco. Hace seis semanas que hice una ecografía a un paciente con hematuria y lo mandé al hospital, con la foto, para ser estudiado por sospecha de LOE en la vejiga. Todavía no ha sido visto. Y nadie se ha rasgado las vestiduras. Y en este caso, como en tantos similares, quizá alguien tendría que comenzar a rasgárselas.

Incongruencia de estatus

El estatus social en sociología describe el honor y prestigio social que conceden a un determinado grupo otros miembros de su sociedad. Los grupos de estatus conllevan por lo general un estilo particular de vida, es decir pautas de comportamiento que siguen sus miembros. El privilegio que concede una posición puede ser positivo o negativo. El estatus permite, en las relaciones interpersonales, saber el marco o conjunto de comportamientos que se espera de ambos actores sociales. El estatus varía según el tiempo y el grupo al que se pertenece. Al estatus también está asociado un grado o nivel de prestigio determinado que esta distribuido en forma diferencial de acuerdo al que la persona tiene. Sin embargo, se pueden producir una inconsistencia de estatus social cuando se produce discrepancia entre como el estatus es valorado en una área en relación a otra. La mayoría de la población desprecia o rechaza a los que ocupan la posición de parias.

El nivel de estatus se representa socialmente en multitud de signos externos que, como la comunicación no verbal, muy pocas veces engañan. Tienen que ver con el control del tiempo y con la comodidad. El jefe de una empresa, aunque trabaje mucho, tiene más control sobre su trabajo que su subordinado (por eso suele estresarse menos) a la vez que muchas más comodidades (despacho más grande, mayor nivel de información, posibilidad de contratar ayudantes, facilidad para los desplazamientos, mayor sueldo, etc).

Sociología, Anthony Giddens. Alianza editorial Ciencias sociales 2000
Wikipedia


Tengo 50 años y llevo 23 trabajando en el sistema de salud. Estoy de guardia en un cuchitril que huele mal, es oscuro y está sucio. La gente no para de venir desde las tres de la tarde con consultas triviales que tiene desde hace días y que pretende solucionar en el momento porque es su derecho o eso creen, ya que nadie les ha dicho como deben utilizar este servicio. Esta mañana he visto 70 pacientes en la consulta de mi cupo porque al parecer alguien ha decidido que las agendas tienen que estar abiertas hasta el final de la mañana para cualquier cosa, sea importante o no. Esta tarde-noche puedo ver otros cuarenta (las otras dos compañeras verán otros tantos) incluidas urgencias graves o avisos a domicilio igualmente triviales. Me traigo la bata y el pijama de casa y si ahora me mancho de sangre tendría que ir a cambiarme a casa y lavar la ropa en mi lavadora porque aquí no hay lencería (solo sábanas). Los dormitorios son comunes para dos o tres personas y por supuesto nos tenemos que hacer la cama. El techo de algunos dormitorios está agujereado y a veces corren las ratas. En algún caso de los agujeros gotea un líquido oscuro y hay que poner toallas en el suelo para que no haga ruido y permita dormir. En otros dormitorios hay almacenado material sanitario que apesta un aire que se puede cortar con un cuchillo. Solo hay una ducha para todos, en la que no nos podemos duchar nadie, y una raquítica sala de estar en la que apenas cabemos todos los de la guardia a la vez, al menos 10 personas. Teóricamente hay que comer en una antigua biblioteca sin ventanas y atestada de legajos llenos de telarañas. Cuando salimos a domicilio conducimos un coche oficial al que los guardias municipales ponen multas a nuestro nombre, si está mal aparcado (y no es fácil aparcar en la ciudad si uno va aun aviso). Al parecer en años nadie se ha preocupado de solucionar ese problema. Los pacientes se sientan en sillas azules llenas de lamparones por vómitos antiguos o recientes. Esto ocurre en el único servicio de urgencias de atención primaria de C.Real, una ciudad de casi setenta mil habitantes casi veinte años después del inicio de la reforma de la atención primaria.

Nos pueden contar cuentos pero deberíamos atender a los signos de estatus como atendemos a un leve crepitante en un paciente con tos y fiebre. La importancia real que tenemos tiene que ver con la comodidad con la que podemos hacer nuestro trabajo, con lo que esperan de nosotros nuestros pacientes. ¿A alguien se le ocurriría decir que un (buen) cirujano puede operar en una mañana lo mismo 5 que 15 pacientes?, ¿se lleva la lencería a lavar a su casa?, ¿se dejaría operar por él alguien importante?. ¿A alguien se le ocurre que un cardiólogo puede ver 50 pacientes en una mañana?, ¿ve esos pacientes algún cardiólogo relevante?. Quizá todo puede ocurrir en este país. Pero no es lo normal. Por eso existen las peonadas y las listas de espera en los hospitales. Sí lo es en atención primaria. Y la situación va a empeorar porque faltan médicos y los cupos se acumulan cada día en mayor número. Aunque entre nosotros cada vez haya más diferencias de estatus y desde el que tenemos observamos lo que ocurre a los demás como por el ojo de una cerradura.

Podemos dejarnos intoxicar por cuentos; por alma-atas de chocolate; por milongas de que somos la puerta de entrada más eficiente y mejor valorada de la mejor sanidad pública del mundo. Pero deberíamos observar nuestros signos de estatus. Preguntarnos porqué mucha gente piensa que una consulta de primaria la pasa cualquiera (y la pasa cualquiera otra cosa es cómo); porqué no se da por supuesto que se precisa de un cierto tiempo para hacer bien las cosas que se supone que un médico de familia hace; porque no se procuran ciertas condiciones de comodidad y control que permitan limitar los errores y propiciar la formación y el desarrollo profesional a largo plazo; porque se nos pone en una situación en la que ineludiblemente se producen conflictos irresolubles que van deteriorando nuestro prestigio y nuestro carácter; porqué tenemos que estar peleando siempre por lo evidente, por lo básico, contra lo más cutre, por no ser la bolsa de basura de todo el sistema; porqué en esta situación precisamente sobreviven mejor los peores profesionales y los peores gestores.

Me he creído cuentos. He contado cuentos. Pero quizá ha llegado el momento de prestar atención a los hechos. Solo a los hechos. Y avanzar desde ahí paso a paso. Una lista de pacientes razonable; lencería adecuada; información clara de lo que servicio de salud puede ofrecer realmente a la población por quien corresponde hacerlo; respeto por nuestro trabajo y por nuestra salud, buenas instalaciones; valoración del trabajo bien hecho, … algunos miles de euros para asesores externos que nos procuren ideas frescas, signo inequívoco de estatus (http://www.elpais.com/articulo/espana/Generalitat/rebaja/euro/contratos/burlar/ley/elpepiesp/20080330elpepinac_7/Tes

Publicado por R.G.C. 1 de Abril de 2008

Ambivalencias

"La realidad no tiene ninguna importancia. La percepción es lo único que cuenta" le dijo Lauren Solly a Yasmina Reza según lo relata en El alba, la tarde o la noche, un libro inteligente que no solo sirve para reflexionar sobre el perfil psicológico de los que consiguen el poder sino sobre mecanismos de la condición humana que a veces resultan sorprendentes y que quizá nos resulta útil conocer como médicos. De todas formas la idea de que la realidad es una construcción es conocida y muy utilizada en el campo de la psicoterapia. Cada uno de nosotros tenemos un relato de nosotros mismos, de nuestra vida en el que nos sentimos más o menos cómodos. Pero ¿qué percepción tenemos de nosotros mismos como médicos de familia, de nuestro trabajo?, ¿cual es nuestra realidad y cual es la percepción que de ella tenemos? ¿con que ojos nos miramos?, ¿con qué mirada nos miran?.

Con frecuencia acudo a reuniones de médicos, a veces como ponente, a veces como asistente. Muy a menudo escucho opiniones que se repiten una y otra vez y que me irritan u otras de las que me enorgullezco. Me irrito cuando oigo generalizar sobre "la primaria" ese nombre barato que nos hemos puesto y que es sinónimo de tantos calificativos que nos banalizan. Lo oigo en boca de médicos de familia que se creen expertos en algo (con el asunto de los grupos de trabajo de las sociedades estamos consiguiendo reproducir un sistema de subespecialidades estúpido que además provee de una extraña autoestima a gente que, en ocasiones, sabe poco de lo que cree que sabe y casi nada de lo que debería saber para hacer bien su trabajo real): " es que en primaria hay que contar cosas simples"; "es que en primaria no hay tiempo, es que los de primaria no están preparados para entender…"; "es que los de primaria no pueden o no saben o no quieren o les falta formación…"; "es que esto no les interesa si no está acreditado". En ocasiones me he descubierto a mí mismo haciendo ese papel, diciendo cosas parecidas que en ese momento siento como verdaderas (hay motivos para pensarlas) y al rato me desprecio por despotricar de forma general del trabajo y la actitud de un colectivo (al que inevitablemente pertenezco) de varias decenas de miles de personas de las que conozco a muy pocas y muy superficialmente, en cualquier caso a una muestra muy poco representativa. También oigo argumentos similares en boca de especialistas de otras especialidades que con paternalismo enternecedor tratan de orientarnos o perdonarnos la vida o intentar una complicidad que no es del todo sincera (hay excepciones, muchas excepciones de nuevo generalizo).

Aunque otras veces cuando escucho algunas opiniones o leo algunos trabajos me enorgullezco de pertenecer a un colectivo en el que hay gente sumamente culta e inteligente; que ha sabido salir indemne (o enriquecida) de condiciones durísimas sin perder la profesionalidad; que tiene una capacidad de introspección sutil que ha sabido concretar en un conocimiento precioso y útil (pienso en Borrell y Carrió por ejemplo); que tiene saberes médicos profundos sobre materias diversas y que es capaz de hacer ecografías o tratar urgencias vitales o manejar enfermedades crónicas o hacer psicoterapia o discriminar una demanda compleja con el mayor rigor pero en condiciones reales de la consulta ambulatoria, con masificación, con medios limitados y el viento en su contra; que no ha perdido la motivación ni el placer de ver enfermos (la joie de vivre de los auténticos médicos) a pesar de haber sido traicionados (lo sabemos, lo hemos visto, conocemos sus nombres, esto no es una percepción sesgada) por los que prometieron hacer de la atención primaria (me sigue sin gustar el nombre pero todavía no he encontrado otro) un nivel con los recursos suficientes para hacer una asistencia de calidad y permitir el desarrollo profesional de gente como nosotros, como tú que lees esto quizá por la noche, cuando podrías estar haciendo otras cosas y sigues pensando precisamente en éstas. Gente que se atreve a tomar multitud de decisiones en un mar de incertidumbre, y que tiene que personalizar conceptos complejos y a veces evanescentes frente a personas sensatas que buscan ayuda o que a veces desconfían porque no saben que pueden esperar de nosotros o que consumen servicios sin pudor, por banalidades y que en ocasiones nos tratan como a personal de servicio porque el sistema se lo permite mientras se nos consume la paciencia.

Quizá ha llegado el momento de cambiar el relato que tenemos de nosotros mismos. Perder de una vez el complejo de inferioridad. Recordar que por cada compañero de formación manifiestamente mejorable hay un cardiólogo o un neumólogo o un cirujano a los que también les convendría aprender algunas cosillas. Tenemos que dejar de culpabilizarnos de lo que no tenemos (nos hemos llegado a echar encima hasta la culpa de las inversiones que no hemos recibido) porque quizá lo que ocurre es que no nos lo quieren dar, o nos lo dan en condiciones imposibles, aunque quizá tendríamos que ser capaces de hacer más cosas por conquistarlo. Tenemos que responsabilizarnos de lo que queremos ser, de las palabras con las que nos nombramos. Quizá hemos fracasado pero como dice Vicente Verdú (http://blogs.elboomeran.com/vicente_verdu/ entrada del 26/02/2008) "Todo fracaso se alza como un posible y esclarecedor punto de partida. Lo que se quiebra en la antigua dirección promueve otra opción sorpresa y con ella una reflexión más madura sobre la significación en general", sobre lo que queremos ser y lo que estamos dispuestos a arriesgar por serlo.

Arbol de decisiones

El joven estudiante quiere ser médico pero las cosas no son tan fáciles. El año pasado en la convocatoria de junio sacó 7,90 en la selectividad, lo que era insuficiente para entrar en cualquier facultad de medicina, si no eras un atleta de élite o habías estudiado el bachillerato fuera de España (en estos casos necesitabas poco más de un 5). Así que se presentó en septiembre y sacó 8,26, nota con la que espera entrar este año en algún sitio. El curso lo ha pasado haciendo primero de Biología con la esperanza de que le convaliden algunas asignaturas de las que ha aprobado, aunque esto tampoco es seguro porque depende de cada facultad e incluso de los profesores concretos de cada asignatura. Cosa curiosa de eso que se llama autonomía universitaria y que más bien parece arbitrariedad.

Así que esta mañana se levanta temprano, se pega una ducha y enseguida se pone delante del ordenador: tiene que hacer las preinscripciones antes de que termine el plazo. Como estamos en un país de la CEE, es decir presuntamente desarrollado, lo lógico es que solo tuviera que dirigirse a una web, rellenar una instancia con los datos pertinentes y luego señalar las facultades donde pide el ingreso. Pero las cosas no son así, ya lo sabe. Tiene que buscar las web de cada facultad de medicina (que tienen diseño distinto), encontrar el cuestionario de preinscripción (que suele estar algo escondido) y rellenarlo en cada caso con datos distintos o puestos en distinto orden. Luego tiene que imprimir las preinscripciones y mandarlas junto con una fotocopia del DNI a la facultad correspondiente. En fin va a tener para un rato, ya sabe que no tiene que ponerse nervioso. Este año estará especialmente atento a las facultades que hacen "llamadas" en días determinados para ir cubriendo las plazas. Resulta que si no se está allí ese día a esa hora aunque tenga nota no será admitido. Así son las cosas para hacer patria (pequeña).

Luego vendrá la espera y por fin el día en que se saben los admitidos. Que nadie piense que hay listas abiertas donde cada uno puede saber donde se encuentra en relación a otros, donde incluso pudieran descubrirse errores o impugnarse. No, todo es más opaco. De nuevo tendrá que ir web a web, meter su DNI en el sitio adecuado y aparecerá una página que dirá: "está admitido" o "no está admitido" hace el número x de la lista de espera. Y en este caso tendrá que esperar a septiembre o a la fecha que cada facultad indique para revisar las listas. Así hasta finales de septiembre porque la gente de la universidad se va de vacaciones en agosto, ya se sabe. No importa que muchos chicos no sepan donde van a estudiar, no sepan donde alquilar un piso o reservar un colegio mayor. Eso son pequeñas molestias que no importan nada.

Así que el chico tras terminar de rellenar las preinscripciones, bien entrada la mañana, pensará en el futuro mientras se bebe una coca cola. ¿Dónde terminará este año que sí espera entrar?, ¿Dónde le gustaría ir?, ¿A Madrid, a Sevilla, a Salamanca a Cádiz, a …?. Pero de pronto se da cuenta de que aunque pudiera entrar en todas ellas no tiene datos para saber cual es la mejor, no sabe dónde aprenderá más, dónde serán mejores los profesores, dónde tendrá compañeros más estimulantes. Y además si va a Madrid dejará de ver a la gente de Sevilla, y también renunciará a la que podría conocer en Barcelona si hubiera ido al final allí. Cada decisión supone el inicio de un camino que se bifurca constantemente y que rápidamente se llena de niebla aunque esa niebla esconda distintas posibilidades de vida quizá muy diferentes. Se da cuenta de que aunque lo tuviera claro solo podría controlar un número limitado de cosas.

Recuerda entonces una película que vio hace un tiempo, Family man*, que comienza con el protagonista despidiéndose de su novia en el aeropuerto porque se va a Londres a hacer un master o algo por el estilo. Puede irse o quedarse y se va a pesar de las súplicas de su novia para que se quede. Unos años después es un ejecutivo de éxito en la city que cree estar viviendo la mejor vida de las posibles. Sin embargo el encuentro con un extraño personaje le permite experimentar cómo hubiera sido la otra vida, la que hubiera vivido con su novia si se hubiera quedado aquel día. Y se da cuenta de que en esa vida también se encuentra a gusto. El amor fati, la sensación de estar viviendo la mejor vida posible no deja de ser una fantasía para limitar la disonancia cognitiva. Siempre podría haber habido otras posibilidades si uno hubiera tomado otros caminos y no necesariamente peores.

Así que el joven aspirante a médico se relaja. Termina la coca cola y decide ir a darse un chapuzón en la piscina. El futuro no está escrito todavía. Y él, por ahora, puede hacer poco más que tomar el sol y procurar no equivocarse con las malditas preinscripciones. Ya tendrá tiempo de preocuparse por las guardias y las vacaciones cuando, como le pasa a su padre, no encuentre sustitutos por ningún lado. ¡Que dura es la vida!


* En "Lo que Sócrates diría a Woody allen", Juan Antonio Rivera, Edhasa, podeís deleitaros con lecciones de filosofía práctica en base a buenas péliculas. Family man es una de ella que sirve para ilustrar la complejidad de la toma de decisiones en un paisaje que siempre es rugoso.
Publicado por RGC el 30 de Junio de 2008

Instantes

La consulta es larga y muchos días farragosa. Por eso conviene utilizar algunos trucos para desconectar, aunque sea un momento, entre un enfermo y otro. O para conectar con alguna idea o sensación que nos devuelva la creatividad o el buen humor. A mi me va bien pasar la consulta con música. Donde yo trabajo es posible hacerlo poniendo un DVD en el ordenador pero cuando no lo tenía me hice con un reproductor barato que me ha acompañado en todas las consultas. Así comenzar la mañana es más amable escuchando "Las variaciones Golberg". Y he observado que a los pacientes también les gusta.

También, de vez en cuando, me paro unos minutos para leer un poema. En internet hay un par de web que se prestan mucho a la lectura rápida. En http://www.poemas-del-alma.com/ podéis encontrar bellos poemas de casi cualquier poeta. Uno trae otro como las cerezas. Y lo mejor es que se descubren poemas desconocidos que son estupendos. En el poder de la palabra ( http://www.epdlp.com/) encontraréis biografías cortas y fragmentos de muchos escritores de todo el mundo. También fragmentos de música o de películas.

El otro día descubrí este poema de Borges y también espero que me descubráis vuestros trucos para hacer cada día las mismas cosas pero de distinta manera, para mantener los ojos bien abiertos.

Instantes
(autor: Don Herold, adaptación: Jorge Luis Borges)

Si pudiera vivir nuevamente mi vida,
en la próxima trataría de cometer más errores.
No intentaría ser tan perfecto, me relajaría más.
Sería más tonto de lo que he sido,
de hecho tomaría muy pocas cosas con seriedad.
Sería menos higiénico.
Correría más riesgos,
haría más viajes,
contemplaría más atardeceres,
subiría más montañas, nadaría más ríos.
Iría a más lugares adonde nunca he ido,
comería más helados y menos habas,
tendría más problemas reales y menos imaginarios.
Yo fui una de esas personas que vivió sensata
y prolíficamente cada minuto de su vida;
claro que tuve momentos de alegría.
Pero si pudiera volver atrás trataría
de tener solamente buenos momentos.
Por si no lo saben, de eso está hecha la vida,
sólo de momentos; no te pierdas el ahora.
Yo era uno de esos que nunca
iban a ninguna parte sin un termómetro,
una bolsa de agua caliente,
un paraguas y un paracaídas;
si pudiera volver a vivir, viajaría más liviano.
Si pudiera volver a vivir
comenzaría a andar descalzo a principios
de la primavera
y seguiría descalzo hasta concluir el otoño.
Daría más vueltas en calesita,
contemplaría más amaneceres,
y jugaría con más niños,
si tuviera otra vez vida por delante.
Pero ya ven, tengo 85 años...
y sé que me estoy muriendo.

Publicado por RGC el 30 d Enero de 2008

Solucionar ciertas dudas cuanto antes

Hay cosas que me llaman la atención porque no cambian demasiado con el tiempo. Cuando hace más de veinte años iba por el hospital y me relacionaba con médicos, que entonces tenían mi edad de ahora, me llamaba la atención que se quejaban continuamente de ciertas cosas que nunca intentaban solucionar en serio. También de que divagaban y especulaban sin parar sobre cuestiones que no se preocupaban de conocer del todo y que eran poco más que rumores pero que les angustiaban. Esto aunque fueran competentes internistas o cirujanos.

Pasados los años pienso que esa actitud mental está en la base de la situación profesional que actualmente estamos viviendo los médicos. Nos seguimos quejando de todo pero hemos sido incapaces de organizarnos ante problemas concretos y nos hemos ido fragmentado hasta perder una identidad comun (lo que se llama profesionalidad) y ser fácilmente manejables por todo el mundo. Así hemos ido cayendo en una situación en ocasiones cercana a la indefensión: ante un problema determinado parece que no podemos hacer nada y de hecho no hacemos nada ...excepto quejarnos. Lo peor es que esto tiene un precio que en demasiadas ocasiones se lleva por delante nuestras ilusiones y que puede terminar afectando a nuestra salud (entre un 20 y un 40% de los médicos están afectados por el síndrome de burnout).

Ultimamente me ha sorprendido ver a MIR preocupados por dudas sobre sus derechos u obligaciones que arrastran durante meses, que les preocupan, de las que se quejan, de las que hablan interminablemente entre ellos ... pero que no terminan de afrontar, por ejemplo, buscando activamente información sobre la legislación que afecta. A veces olvidan que ya son MEDICOS además de personas adultas y ciudadanos con derechos que pueden ejercer sin miedo, porque los derechos son virtuales y solo se hacen reales cuando se ejercen. Además ocurre que llevamos ya muchos años con el sistema MIR y se han conquistado muchas cosas.

En http://aemir.org/ puede encontrarse una recopilación de información útil para el MIR. A partir de este web actual puede irse a la antiguo, quizá más clara, y donde pueden encontrarse por ejemplo una recopilación de leyes que afectan al residente http://aemir.org/normativareguladora.htm , un artículo sobre la responsabilidad civil del residente http://aemir.org/responsabilidadcivil.htm o una consultoría legal además de enlaces a sitios relacionados o muchas cosas más. En definitiva un buen punto de partida para informarse y para conectarse con compañeros de todo el pais.

Aprender a ser médico es algo más que aprender a medicina clínica. Es también el aprendizaje de un rol, de una dinámica de comunicación, de una refelxión permanente de los valores que conforman la profesión. Y también la construcción de una autoestima. Un reto apasionante que merece la pena conquistar.

Pubilcado por R.G.C. el 9 de Noviembre de 2007

Carrera profesional

En la incertidumbre y la perplejidad que nos procura la impotencia para ver y elegir lo más conveniente, dadas las dificultades que entrañan los distintos accidentes y circunstancias de cada cosa, a mi juicio lo más seguro, si otra consideración no nos incita, es refugiarse en la opción en la que haya más honestidad y justicia.

Michel de Montaigne Ensayos. Libro 1. Cap XXII. Resultados distintos de la misma decisión
Acantilado 2007


El Dr. K tiene casi 30 años y está a punto de terminar su último año de residencia. Puede ser hombre o mujer y ser médico de familia o tener cualquier otra especialidad. La pregunta es: ¿Qué carrera profesional le aguarda?. Y no me refiero a lo que ahora se entiende de forma devaluada por este término. Me refiero a qué expectativas personales y profesionales puede aspirar y qué puede hacer por conseguirlas. Suponemos que buscará trabajo en el sector público que es con mucho el mayoritario en este país.

A nivel personal el Dr. K tendrá un primer problema. A no ser que sea anestesista o radiólogo o de cualquier otra especialidad muy deficitaria que le permita cambiar fácilmente de ciudad, su posibilidad de encontrar trabajo se verá muy limitada a la comunidad en la que ha hecho la residencia o de la que proceda por familia o en la que encuentre su primer trabajo. Porque una vez que haya conseguido un contrato en un hospital o en un centro de salud es muy probable que le cueste mucho cambiarse. Al menos eso es lo que ha ocurrido en los últimos veinte años. La actual organización autonómica hace que todo conspire para no facilitar la movilidad dentro de este país. Si se es interino o contratado no son factibles los traslados. Suponiendo que se repita la OPE, ésta solo ha permitido optar a una gerencia o a un hospital concreto. En los baremos se incluyen cada vez más condiciones excluyentes como el idioma (no el aprenderlo en un tiempo determinado sino como requisito previo) o el valor que se da al tiempo trabajado en la comunidad en concreto. Esto es algo que ya se ve como normal. Pero ¿es lógico que el Dr. K tenga que resignarse a ello?. ¿Acaso no podría, si así lo prefiere, trabajar unos años en un hospital o un centro de salud de Asturias, un par de ellos en Londres (quizá lo más fácil ), otros en Sevilla, algunos en Badajoz y por fin jubilarse junto al mar en Mallorca?. ¿Acaso experimentar distintos ámbitos de trabajo, conocer gente diferente, cambiar de aires de vez en cuando, no es algo positivo para un profesional, al menos si él lo prefiere por cualquier motivo? ¿Acaso no es eso bueno para el sistema sanitario?. Pero la realidad es que el Dr. K puede quedarse atrapado con facilidad. Quizá tenga suerte y consiga el trabajo donde quiere permanecer toda su vida. Pero si no es así, si por ejemplo, consigue un contrato en un pueblo perdido o un hospital comarcal muy lejano a donde