La lección de la talidomida

Ahora que lo pienso soy un tipo con suerte. La Talidomida cuando yo nací, en 1957, era un fármaco que acababa de ser comercializado en España y mi madre hubiera podido tomarlo para aliviar las nauseas del embarazo. Ignoro porqué no lo hizo. Quizá porque entonces las medicinas no entraban en el seguro o porque no tuvo demasiadas nauseas y no pidió un remedio a su médico o simplemente por suerte. Otros no tuvieron tanta. La talidomida estuvo en el mercado farmacéutico español de 1957 a 1963 y su venta fue excluida oficialmente el 21 de enero de 1963. Fue retirado un año después de haberlo hecho la compañía fabricante y más de 2 años después de hacerlo la mayoría de los países. Fue distribuido por toda España por tres empresas farmacéuticas: Pevya S.A., Medinsa y Farmacológicos Nessa. Se podían comprar enlas farmacias españolas sin receta médica hasta 6 preparados diferentes que contenían talidomida: Varial, Imidan, Glutonaftil,Softenon, Noctosediv y Enterosediv. España fue donde más preparados se comercializaron y se supone que es uno de los países donde, en la actualidad, hay más afectados vivos, aunque no han sido reconocidos hastas fechas recientes y solo ahora el gobierno ha decidido dar una indemnización a las víctimas identificadas.http://www.elpais.com/articulo/salud/Indemnizacion/victimas/talidomida/anos/despues/elpepusocsal/20100323elpepisal_3/Tes

http://www.avite.org/

No se si se han sacado suficicientes conclusiones de este error histórico. No sé si se hace reflexionar a los estudiantes de medicina sobre este caso para que trabajen sus actitudes y se resistan a recetar fármacos ante cualquier molestia banal incluso cuando les hayan dicho que apenas tienen efectos secundarios. Hay que tener integridad y valor para eso. No es fácil. Todo conspira en contra. Porque con la talidomida comenzó una cierta manera de hacer las cosas: lanzar fármacos que sirven para diversos síntomas frecuentes o la prevención de enfermedades futuras; hacer publicidad a pacientes potenciales; dar muestras gratuitas a médicos; utilizar a líderes de opinión conveniente pagados para que alaben las virtudes del fármaco en revistas de prestigio; ocultar datos de los estudios precomercialización cuando son desfavorables; negar la evidencia de los daños cuando se producen apelando a la mentira o a la descalificación personal; evitar por todos los medios asumir cualquier tipo de responsabilidad y dar indemnizaciones. Todo eso ocurrió con la talidomida y puede leerse por ejemplo en estos dos artículos.http://www.jano.es/ficheros/sumarios/1/0/1726/34/00340037_LR.pdf

http://scielo.sld.cu/pdf/hmc/v9n3/hmc07309.pdf

Hay otras lecciones. La importancia de personas como Frances Kathleen Oldham Kelsey http://es.wikipedia.org/wiki/Frances_Oldham_Kelsey una médico canadiense que tiene actualmente 96 años. En 1960 fue contratada por la FDA y supo decir no, gracias a lo cual la talidomida apenas causó víctimas en EE.UU. Soportó las presiones el tiempo suficiente para que ya fueran un clamor los casos de malformaciones fetales que habían revelado médicos como Widukind Lenz y William McBride, clínicos observadores que demostraron tener una opinión independiente cuando nadie parecía tenerla. Personas como Alison Lapper una víctima del fármaco que con su inteligencia y coraje ha conseguido llevar una vida satisfactoria e incluso tener hijos. http://www.alisonlapper.com/

Me es muy dificil atender a un paciente sin recetarle un fármaco. Tengo la sensación de que en este caso la mayoría de ellos se van con la sensación de que han venido a mi consulta para nada. Además cada vez la gente tolera peor pequeñas molestias que calman solas en unos días y exigen medicaciones cada vez más agresivas, en absoluto recomendadas si se analiza su ecuación beneficio riesgo. El resultado es que receto cada día cosas que yo no tomo personalmente para molestias similares. El problema es que el "primum non nocere" se ha invertido en la expectativa social. Y lo que se exige es siempre la intervención diagnóstica (a traves de una prueba complementaria) o terapéutica (a través de un fármaco) y si tras esto hay cualquier complicación "no pasa nada". En caso contrario se considera al profesional culpable por inacción de cualquier complicación.

El problema es que los médicos de familia trabajamos con enfermedades frecuentes y generalmente autolimitadas. Es importante valorar primero las hipótesis más frecuentes ante un determinado síntoma, y en muchos casos lo más razonable sigue siendo esperar y observar. Pero esto es cada vez menos comprendido y por tanto dificil. Por otro lado controlamos pacientes con múltiples enfermedades crónicas para los que tenemos que personalizar tratamientos diversos que sean razonablemente seguros y que no quebranten por sí mismos la calidad de la vida que se quiere alargar. Sin embargo en muchos casos esos pacientes son vistos por especialistas hospitalarios que aplican de forma automática protocolos máximos que no tienen en cuenta los demás problemas del paciente ni por supuesto su situación social o personal. Lo que parece que evita una demanda judicial es haber pedido todo o recetar lo último que esté de moda para que "nadie tenga nada que decir" aunque su eficacia en esas condiciones reales no esté ni mucho menos demostrada.

El resultado es que los médicos de familia somos los que tenemos todas las presiones de distintos estamentos (y el mínimo tiempo y recursos) para prescribir de forma inducida todo tipo de fármacos y a la vez para tratar de ahorrarlos arriesgando la relación asistencial con el paciente, nuestra más importante herramienta de trabajo. Ahora que de nuevo nos quieren hacer responsables totales del gasto farmacéutico y después de durante años haber sido sometidos a todo tipo de humillaciones que hemos asumido como esclavos (recetas dobles, medicamentos que no podemos recetar directamente, incentivos vergonzantes para prescribir menos...) conviene recordar que las cosas son bastante más complejas y que la administración siempre ha tenido los medios y la capacidad para decidir que fármacos sufraga y a qué precio; qué nuevas moléculas acepta y en qué condiciones de precio, así como controlar las prescripción hospitalaria como trata de controlar la nuestra. Así durante años se siguen planteando las mismas preguntas: ¿por qué siguen sin darse monodosis en las urgencias hospitalarias ?, ¿porqué los especialistas hospitalarios no hacen sus propias recetas a través de un módulo informático similar al nuestro?, ¿porque tienen que autorizarnos la prescripción de fármacos para pacientes y patologías que son de nuestra especialidad y que la mayoría de las veces autorizan sin ver?. Lo que no excluye nuestra propia responsabilidad en la prescripción. Sin duda también la tenemos y es muy importante mantener al día nuestra formación con una información independiente. Pero yo había comenzado hablando de la talidomida…

Contrapunto. El Dr.James Whyte Black murió el 22 de Marzo de 2010 http://en.wikipedia.org/wiki/James_W._Black .No lo conocía pero fue el responsable de que tengamos el propanolol y la cimetidina. Un ejemplo del bien que también ha hecho y hace la industria farmaceútica cuando es rigurosa e investiga productos para enfermedades relevantes. Algo que tampoco hay que olvidar porque también ha ocurrido muchas veces desde los años cincuenta.