Trauma

La guerra de Vietnam, el ataque a las Torres Gemelas y las guerras del Golfo han puesto de moda el trastorno por estrés postraumatico (TEPT) en USA donde se han disparado los diagnósticos entre los veteranos de guerra en las últimas dos décadas. Sin embargo actualmente hay una gran controversia sobre si es un trastorno sobrediagnosticado que es especialmente interesante, ya que pone de manifiesto la complejidad de factores que llevan a definir unos determinados síntomas emocionales como un trastorno psiquiátrico.

El TEPT tiene el problema de que se define por su causa. Teóricamente tiene que haber existido un acontecimiento traumático de cierta intensidad (muertes o amenazas a la integridad física) y posteriormente aparecer tres grupos de síntomas que también pueden ocurrir en otros trastornos: reexperimentación del acontecimiento en forma de pesadillas o reviviviscencia; conductas de evitación en forma de embotamiento o retraimiento e hiperactivación (arousal) con irritabilidad, insomnio, hostilidad, o falta de concentración http://personal.telefonica.terra.es/web/psico/dsmiv/dsmiv7.html. El cuadro tiene que durar más de un mes y causar malestar clínico significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes para el individuo. Aunque se ha intentado no hay puebas analíticas ni de radioimagen para objetivar el TEPT.

En 1980 cuando se incluyó el TEPT en el DSM-III los recuerdos traumáticos se consideraban registros razonablemente fieles de los acontecimientos reales. Sin embargo investigaciones posteriores han mostrado que la memoria no es nada fiable y sí muy maleable de tal forma que combinamos, inventamos y corregimos nuestros recuerdos. Esto es especialmente importante en el TEPT donde lo determinante es el vínculo con los recuerdos del trauma. Así un estudio de la Universidad de New Haven en Connecticut demostró en un grupo de 59 veteranos que a los dos años el 70% refirieron al menos un acontecimiento traumático que no habían mencionado al mes de regresar y el 24 % al menos tres recuerdos nuevos.

Por otro lado desde el Estudio Nacional de Rehabilitación de Veteranos de Vietnan (1988) se aceptaba que el 15,4 de ellos tenían TEPT en ese momento y el 31% lo habían padecido en algún momento de la guerra. Sin embargo en 2006 Bruce P. Dohrenwend, epidemiologo de la Universidad de Columbia cribó los diagnósticos pobremente documentados y llego a la conclusión de que solo el 9% padecía TEPT en el momento actual y el 18% alguna vez en la vida. Incluso observó que si incluía solo a los que tenían una afección “clinicamente significativa” las cifras bajaban al 5,4% y al 11% respectivamente. Este sobrediagnóstico ya había sido observado por algunos veteranos que creían que sus síntomas se debían a un proceso normal de adaptación y que sin embargo se encontraron en un ambiente social en el que se los inducía a creer que tenían un TEPT y a ser tratados como tales. Y es que ser diagnosticado de TEPT suponía algunas rentas para los soldados que perdían cuando se curaban. Así tenían una paga mensual por invalidez de hasta 3000 $ y asistencia sanitaria gratuita. El sistema parecía diseñado para fomentar la invalidez crónica.

Lo interesante de todo esto es reflexionar sobre las, muchas veces confusas, fronteras entre la normalidad y la patología en las cuestiones psiquiátricas. No solo es que los diagnósticos del DSM son constructos de consenso potencialmente modificables sino que ademas tienen que ser interpretados por profesionales en base a síntomas que no pueden ser medidos objetivamente y que pueden estar más o menos acentuados por las expectativas culturales. En atención primaria tenemos un gran reto en decidir cuando incluimos a un determinado paciente en un diagnóstico porque generalmente sus síntomas son leves o moderados y no es fácil decidir cuando comienza la patología. Tenemos un gran número de trastornos adaptativos con sintomas de ansiedad o depresión y muchas veces es muy complicado decidir donde termina una adaptación normal a un problema de la vida y donde comienza la patológía que requiere tratamiento médico, sobre todo si hay falta de tiempo.

Tener todo esto en cuenta es muy importante para decidir qué tratar y cómo tratar. El TEPT existe y como en otras patologías es importante diferenciar lo verdadero de lo falso para que el tratamiento sea más ajustado y eficaz. Hay teorías que dicen que el trauma produce cambios cerebrales en los circuitos amigdala-corteza prefrontal solo modulables con fármacos antidepresivos, lo que ya supone una cierta profecía autocumplidora. Otros postulan que la psicoterapia cognitiva conductual basada en la exposición al trauma es bastante eficaz. La mayoría combinan ambos tratamientos.

La polémica sigue abierta. El Departamente de Defensa de USA anunció en Enero de 2009 que no concedería la condecoración “Corazón Púrpura” a los veteranos con TEPT. Lo que ha divido de forma importante y muy emocional a la opinión pública. Mientras tanto la ciencia tiene que dilucidar mejor el diagnóstico e intentar identificar algunos biomarcadores indiscutibles para que no quede duda que es una herida de guerra tan real como las físicas.

Información sacada de “La trampa del estrés postraumático”. David Dobbs. Investigación y Ciencia, Junio 2009