Shutter Island

Los viernes acostumbro ir al cine, generalmente a la sesión de noche, después de tomar unas cervezas y algo de picar con unos buenos amigos. Casi siempre, antes de entrar, paso por el bar que huele a palomitas recién hechas, lo que siempre me provoca una dulce sensación de bienestar, de estar a salvo con un largo fin de semana por delante y me compro una chocolatina. Este fin de semana fui a ver "Shutter Island", lo que no sé si fue una buena idea, justo antes de dormir.

La película apenas deja tiempo para disfrutar lo que parece un thriller ambientado en los años cuarenta con un policía duro dispuesto a descubrir una verdad oscura en una isla que alberga un psiquiátrico de dementes especialmente peligrosos. De inmediato la música hipnótica, la fotografía con cielos grises que asfixian e imágenes exquisitamente montadas que conectan directamente con nuestras pesadillas, producen una inquietante angustia que tiene que ver con algo esencial a la condición humana: la sospecha de una radical vulnerabilidad que a duras penas olvidamos agarrándonos a un cierto relato de la realidad.

Leo en Fotogramas que Scorsese se ha inspirado en clásicos de la serie B como Isle of Dead (Mark Robinson 1945), The Seventh Victim (M.Robson, 1943) y The Haunting (Robert Wise, 1963) aunque también es fácil distinguir la huella de Hitchcock (Vértigo, Recuerda). Me admira que se haya atrevido a su edad con un guión como este. Pero, como Houston, a sus 68 años, no es el típico vejete que gusta de distraerse con comedias blanditas mientras "recoge los trastos". Es de esos tipos que asumen el riesgo de ser lúcidos hasta el final. Aunque se quede un poco hecho polvo tras cada película.

La película me recuerda lo que leí hace unos años sobre la lobotomía a John P.J. Pinel (Biopsicología, pag. 19-21, Prentice Hall, 2000). Allí contaba sucintamente la historia del Dr. Egas Moniz que ha quedado para la historia como el inventor de la lobotomía prefrontal inspirándose en los trabajos de Jhon Fulton sobre los efectos de la cortectomía frontal en dos primates (disminuían su impulsividad y conductas agresivas) asunto que conoció en el 2º Congreso Mundial de Neurología celebrado en Londres en 1935. Al año siguiente en colaboración con el neurocirujano Almeida Lima realizó varias intervenciones en la corteza prefrontal de enfermos con diversos trastornos psiquiátricos primero inyectando alcohol y luego con el leucotomo. Sus primeras conclusiones sobre 20 pacientes se consideraron positivas (según ellos mejoraron 14) y la técnica comenzó a utilizarse con unas indicaciones poco definidas y riesgos insuficientemente controlados. En 1949 le concedieron a Moniz el premio Nobel a pesar de que el procedimiento no cumplía los mínimos requerimientos científicos. En opinión de Pinel el programa de psicocirugía se basó la observación de un par de chimpancés en una única situación; la evaluación de los efectos no fue objetiva (la realizaron los mismos que realizaban la técnica) y sobre todo se basó en que los pacientes fueran "más manejables" tras la técnica, ignorándose efectos secundarios que luego se pusieron de manifiesto en muchos pacientes: amoralidad, falta de previsión, falta de sensibilidad emocional, hemorragias, epilepsia, incontinencia urinaria, un 10% de mortalidad. Moniz que por otro lado había hecho contribuciones importantes a la neurología (en 1927 realizó las primeras angiografías cerebrales)tuvo un final trágico: fue tiroteado por un paciente y quedó parapléjico.

Sin embargo el responsable de la generalización de la lobotomía fue Walter Freeman un americano que simplificó el método y diseño la "lobotomía transorbital" que podía realizarse en la consulta del médico con un instrumento parecido a un picahielos con bastante rapidez, generalmente después de haber realizado un electroshock al paciente. En aquel momento no existían tratamientos farmacológicos eficaces para las enfermedades mentales graves y muchos enfermos vivían de por vida recluidos en manicomios y la lobotomía se comenzó a aplicar de forma bastante indiscriminada en pacientes melancólicos, psicosis maniaco depresiva, esquizofrenia, ansiedad, agitación o trastornos obsesivos. Freeman viajó por todo EE.UU y realizó 625 intervenciones entre 1936 a 1948 y otras 2400 desde esa fecha a 1957. Se estima que en total se realizaron más de 20.000 entre 1936 y 1950. Las complicaciones y el uso indiscriminado levantaron una oleada de críticas a nivel mundial porque además se consideró un ejemplo de método de control social al servicio del poder.

Posteriormente a partir de los años 50 se comenzaron a utilizar técnicas más sofisticadas basadas en la cirugía estereotáctica con criterios mucho más restrictivos. A pesar de eso en los años 60 y 70 no cesaron las críticas y la polémica lo que llevó a la creación de Comisiones Nacionales que investigaran los resultados de esta cirugía. En EE.UU el informe de la Comisión Nacional de Investigación Biomédica concluyó que la psicocirugia había resultado eficaz en más de la mitad de las 400 intervenciones anuales realizadas entre 1971 y 1973 y no se encontraron casos de déficit psicológicos atribuibles a la cirugía. Actualmente la psicocirugía está muy restringida a casos refractarios a tratamiento farmacológico sobre todo de Trastorno obsesivo compulsivo, trastornos afectivos (depresión mayor y trastorno bipolar) y estados de agresividad irreductible. En http://www.medigraphic.com/pdfs/salmen/sam-2006/sam061b.pdf puede leerse una revisión amplia de los criterios y cautelas actuales y de las modernas técnicas de psicocirugía en http://www.neurorgs.com/inv/Pdf/Psicocirugia.pdf .

Curiosamente el personaje que interpreta Ben Kingsley representa al psiquiatra crítico con el método quirúrgico y que trata de agotar las posibilidades terapúticas del nuevo fármaco (la clorpromacina) y de la psicoterapia (el psicoanálisis) antes de aplicarlo. La atmósfera de la película pone de relieve también los riesgos y la dificultad de decisión que tenían los profesionales que trabajaban en esos ambientes en aqulla época. Muy presionados, como ahora, por la ideología social y escindidos entre el primun non nocere y el es mejor hacer algo que no hacer nada (nullum melius anceps quam remedium). Como siempre el peligro es utilizar la ciencia como pseudociencia con ocultos motivos ideológicos y aplicar los remedios sin rigor y sin control externo. En cada época ha existido una ortodoxia de la que es difícil salirse. Pero siempre es esencial ser críticos y tener presentes los principios que tan bien define Popper en El conocimiento de la ignorancia: el conocimiento científico siempre se compone de conjeturas hasta cierto punto inciertas que tienen que estar permanentemente estado de cuestionamiento. Esa actitud es la que tiene que tener un médico que pretenda hacer medicina científica. Un reto que a veces supone riesgos porque siempre va a contracorriente social http://209.85.229.132/search?q=cache:asdIWTWtJIcJ:www.revistapolis.cl/conoci.doc+el+conocimiento+de+la+ignorancia&cd=2&hl=es&ct=clnk&gl=es.

Pánico

Quisiéramos creer que todos tenemos miedo -la misma capacidad de sentir miedo- pero en esto, como en tantas cosas, la naturaleza quizá tampoco haya sido justa. A medida que se conocen mejor los mecanismos neurobiológicos del miedo se constata que las personas tenemos sistemas neurales que nos hacen más o menos vulnerables a la ansiedad, de tal forma que incluso las hay que pueden soportar situaciones de estrés extremo con unas consecuencias psicopatológicas mínimas. Esto al parecer depende de ciertos equilibrios de hasta 11 mediadores neuroquímicos, como el cortisol, la DHEA, la CRH, la galanina, el sistema locus coeruleus/noradrenalina, el neuropétido Y, la dopamina, la serotonina, los receptores benzodiacepinicos, la testosterona y los estrógenos. Evidentemente la carga genética se matiza con la interacción con el entorno, con la historia de aprendizaje y con lo que el individuo actual es capaz de hacer con su estilo cognitivo.
Pero más nos vale que nunca tengamos una crisis de pánico (o trastorno de angustia) como le ocurrió a C. una chica de 22 años que acudió el otro día con sus padres, tan asustados como ella, a mi consulta. Como acabo de trasladarme hace poco no la conocía, así que le pedí que me contara su historia que coincidía en casi todo -también en que no estaba bien tratada- con otras que he visto muchas veces, porque las crisis de pánico son frecuentes en atención primaria.
C. está estudiando una carrera universitaria y es muy buena estudiante, pero hace unos dos meses coincidiendo con los exámenes y con una crisis con su novio comenzó a sentirse muy nerviosa, a tener irritabilidad y a dormir mal. Una tarde le entró un ataque de pánico. Sintió de pronto un miedo intenso, parestesias, palpitaciones, sudoración y la sensación de que podía morirse de forma inminente. Fue a urgencias del hospital y le dijeron que era una crisis de ansiedad, algo de nervios que no le explicaron muy bien, le mandaron una benzodiacepina y le recomendaron que fuera al psiquiatra. Pero ella se asustó todavía más porque no entendía lo que la pasaba. Preocupación que aumentó cuando, sin un desencadenante claro, otro día le entró otra crisis y así hasta cuatro en las que también fue a urgencias. Cuando la ví no había ido al psiquiatra porque le daba miedo y se tomaba de vez en cuando un bromacepan 1,5 que combinaba, a demanda con alprazolam 0,25 (había leido el prospecto y le daba miedo hacerse dependiente). Es decir, había juntado a su manera los tratamientos que le habían ido recomendando sucesivamente en urgencias. Además ahora dormía mal, estaba nerviosa irritable y cada vez mas triste.
Es decir C. estaba tratada solo con benzodiacepinas a bajas dosis y no tenía una idea clara de su enfermedad que vivía como una vulnerabilidad extrema y que ya le estaba produciendo síntomas depresivos, algo que si no se trata adecuadamente ocurre en muchos casos. Por eso es muy importante que los médicos de familia tengamos las ideas claras respecto al manejo de estos cuadros, porque son de nuestra competencia y además la mayoría de las veces si no los tratamos nosotros no los trata nadie, con lo que estos pacientes se deterioran y ven muy afectada su calidad de vida.
Así que ahí van algunas recomendaciones para el manejo basadas en la evidencia (acabo de leer una monografía sobre trastornos de ansiedad del Clinical Psychiatry self-assessment program de la APA):
-Si vemos al paciente con la crisis activa tenemos que saber que suele ser autolimitada y le tenemos que trasmitir que aunque se sienta muy mal no le va a pasar nada malo (lo que no significa "que no tenga nada") aunque en ese momento quizá no le tranquilice demasiado dada la intensidad de su emoción para la que busca (y encuentra) mil pensamientos catastróficos congruentes. Por eso hay que darle benzodiacepinas comenzando por ejemplo por alprazolam 0,5 mgr sublingual que podemos repetir hasta que mejore.
-Cuando ha mejorado es importante explicarle bien en qué consiste su trastorno y avisarle de que puede repetirle, aunque le vamos a poner un tratamiento para que a ser posible esto no le ocurra. Le pautaremos por ejemplo alprazolam retard(se retira mejor por su vida media más larga) 1 mgr/12 horas los primeros días -lo que hace muy difícil que se repitan las crisis- e iniciaremos (¡esto es lo importante!) un tratamiento con un IRSS. Hay evidencia de eficacia para este trastorno para el citalopram, escitalopram, sertralina, paroxetina, fluoxetina y fluvoxamina. También es eficaz la clomipramina pero se utiliza poco porque se tolera peor. La elección hay que hacerla en función de las características del paciente y de los efectos secundarios. Se puede comenzar por dosis bajas los primeros 5-7 días (por ejemplo 25 de sertralina; 10 de citalopram, paroxetina, fluoxetina; 5 de escitalopram) y luego subir al doble para, pasadas unas 4 semanas, ajustar la dosis.
-Hay que citar al paciente al día siguiente para ver como se encuentra y para ganarnos su confianza. Le podemos enseñar a reatribuir. A que si le vuelve a ocurrir esté avisado y que se diga a sí mismo que a pesar del miedo no le va a pasar nada; que respire hondo y lentamente; que trate de concentrarse en estímulos externos que lo distraigan; que tome si es necesario un alprazolam 0,5 de rescate y que se ponga en contacto con nosotros si esto ocurre. Y también tenemos que animarle a que no abandone el tratamiento aunque se encuentre bien.
-En visitas sucesivas se va disminuyendo lentamente (hasta retirar si es posible) la dosis de benzodiacepinas, que al principio del tratamiento también previenen el aumento de los síntomas de activación inicial de los IRSS que se producen con frecuencia en estos pacientes y que ellos toleran muy mal y les pueden hacer abandonar el tratamiento. Generalmente el tratamiento con ISRS hay que mantenerlo como mínimo 12 meses aunque probablemente sea necesario más tiempo. La retirada hay que hacerla con cuidado, lentamente y aprovechado un periodo en que el paciente esté estable en su vida personal. La psicoterapia cognitiva conductual también puede ser útil. Podemos derivarla a un psicólogo o, si tenemos formación apoyarla nosotros con técnicas de restructuración cognitiva (otro día os contaré algo sobre esto).
El trastorno de angustia es un síndrome con un agrupamiento familiar y una heredabilidad moderados. El riesgo por vida global de los parientes de primer grado es casi ocho veces mayor que el riesgo en los parientes de personas sanas. Estudios de asociación proporcionan indicios provisionales de la implicación específica del gen de la COMT y el gen del receptor de adenosina-A2a.
Solo han pasado 10 días y C. ha mejorado mucho con el tratamiento, tanto que casi no se lo cree. Se le ha quitado el nerviosismo, la aprensión, duerme bien. Tolera bien la medicación y sigue estudiando su carrera. Un pequeño milagro para el que no se necesita demasiado tiempo ni alta tecnología. Solo una actitud positiva y un mínimo conocimiento. Nuestras mejores armas de trabajo.


24 de Febrero de 2008

Síndromes nuevos

Leo por casualidad un artículo sobre otro "nuevo síndrome" (el de "la abuela esclava" http://www.diariomedico.com/edicion/diario_medico/entorno/es/desarrollo/1176816.html) que al parecer fue descrito en el año 2001 por un profesor de la Universidad de Granada y en 2003 por otro de la escuela de salud pública de Harvard. Pongo esto que, refiere literalmente el artículo, para subrayar hasta que punto se apela a presuntos expertos para intentar dar un marchamo científico a lo que en mi opinión constituye un caso fragante de creación de una "enfermedad imaginaria" o de medicalización de un problema social. (Se puede ver otra versión del mismo caso aquí: http://www.educared.net/educasalud/info/info_columna.asp?idc=15)

Me explico. Creo que todos los médicos vemos cada día pacientes con problemas de la vida que les producen determinadas repercusiones emocionales, conductuales o síntomas somáticos que pueden juzgarse más o menos desproporcionadas en relación a lo que les ha ocurrido. Si juzgamos que esos síntomas son excesivos y cumplen ciertos criterios de tiempo, podemos diagnosticar lo que se denomina un trastorno adaptativo según el DSM-IV (http://personal.telefonica.terra.es/web/psico/dsmiv/dsmiv15.html) siempre que el cuadro clínico no cumpla criterios de otro trastorno específico como por ejemplo depresión. Por lo tanto lo relevante, desde el punto de vista clínico, es la intensidad de los síntomas y su repercusión en la vida del paciente, no el estresor que los haya producido. Así alguien puede sentirse desbordado y tener síntomas depresivos por una ruptura sentimental, un problema económico, una muerte, un problema laboral o lo que sea. Pero no es necesario definir un síndrome para cada una de esas variables que pueden ser infinitas. Un médico debe medicalizar lo que juzgue como enfermedad en función de los sufrimientos, necesidades o limitaciones que produzca al paciente, no en función de la causa que se supone como desencadenante, que en la mayoría de los casos solo será uno de los factores relacionados.

Porque lo que determina la repercusión emocional de un estresor (la reacción de estrés que le produce a un individuo) no es solo la intensidad (cosa a veces difícil de juzgar) sino también la evaluación cognitiva que ese individuo hace de él (lo que determina su sensación de "autoeficacia" para afrontarlo) además de otros muchos factores (genes y otros factores estructurales, historia de aprendizaje, personalidad, etc) que siempre influyen desde la realidad del individuo actual y de la capacidad de "tolerancia a la frustración" que él tenga en ese momento. Es aquí donde influyen de forma determinante los factores culturales para configurar, hasta cierto punto, las expectativas del individuo.

Así, centrándonos en caso de las "abuelas esclavas", el problema solo será médico si se detecta que esa señora tiene síntomas patológicos desde el punto de vista emocional o conductual y eso va a depender de algún factor más que del hecho de que cuide a sus nietos. Con el mismo número de horas de trabajo puede haber mujeres con mayores o menores síntomas de estrés. Eso va a depender de muchas variables pero entre ellas serán importantes el grado de significado que dé a su actividad (que determinará el grado de motivación con que lo haga) y de su capacidad asertiva para poner límites a las demandas que se le hacen. Además de su estado de salud general. En mi experiencia los problemas comienzan cuando una mujer que cuida a los nietos arrastra enfermedades físicas o psíquicas o no sabe decir que "no" a algunas demandas que se le hacen por parte de su hijos o cuando hay malas relaciones con ellos. Y sobre todo cuando a todo esto se suma el factor económico, la baja clase social.

El problema de definir como un síndrome lo que solo es un problema de la vida es que resulta difícil encontrarle respuestas médicas que estén en nuestro ámbito de influencia. Al final se termina recomendando que para paliar la situación y mejorar la calidad de vida de estas abuelas se hagan guarderías, se estipulen ayudas a las familias etc. Es decir se prescriben mejoras sociales utilizando una legitimación médica en vez de política. Pero realmente ¿qué podemos hacer lo médicos para que den más ayudas sociales?. Más bien poco si somos sinceros, lo cual puede llevar a un cierto nihilismo terapéutico respecto a lo que sí podríamos hacer.

Y lo que podemos hacer es tratar bien los problemas médicos, adaptativos o de otro tipo cuando existan, dentro de nuestras posibilidades. A veces se precisa medicación y siempre una psicoterapia de apoyo bien fundamentada (por ejemplo con una base cognitiva). Se les puede enseñar un poquito de asertividad, el que caigan en la cuenta de que para poder ayudar ellas tienen que estar bien (y por tanto dedicarse a sí mismas un mínimo tiempo, priorizar actividades). Se puede argumentar que a veces esto no es posible pero, muy a menudo, el problema no es lo que los demás les exigen sino lo que ellas se exigen a sí mismas en forma de no querer defraudar a nadie, de seguir siendo una perfecta madre cuidadora con respecto a un rol social muy establecido. Lo que muchas veces genera la "falacia de la recompensa divina": pueden comportarse de forma muy abnegada, renunciando a todas sus prioridades personales, pero con una demanda implícita de que, a cambio de eso, los demás (sus hijos en este caso) se comporten con ellas de cierta manera que tampoco explicitan claramente. Y a menudo se sienten defraudadas y entonces se vienen abajo. A veces observo que algunas restructuraciones cognitivas y pequeños cambios en el día a día generan grandes cambios emocionales y en la sensación de control. Por eso creo que de nosotros depende intervenir cuando está indicado médicamente, poniendo en cuestión que haya "razones" para la tristeza, algo que es difícil no encontrar en la mayoría de nuestras vidas. Lo determinante es si se ha sobrepasado la raya de la patología, de las emociones no adaptativas y tratar eso, dando esperanza de mejoría aunque no cambien las condiciones sociales en un primer momento.

Todo esto lleva a algo que sigue siendo obvio. Desde siempre la epidemiología ha demostrado que las condiciones del enfermar y el morir están muy determinadas por la clase social. Aunque en los últimos años este concepto no esté de moda y se dé poca divulgación a este tipo de estudios. No enferma ni muere de las mismas causas, ni a la misma edad, una persona de clase alta o baja. Pero mejorar las condiciones sociales siempre será una cuestión política, para la que no se necesitan legitimaciones médicas. Es más, los argumentos médicos pueden utilizarse para convertir en enfermedades personales lo que podrían ser motivos para reivindicar cambios sociales.

Pero dicho esto, tampoco es verdad que para no enfermar lo idóneo sería vivir en un mundo sin estrés y con todas las necesidades cubiertas, donde no hubiera que trabajar ni preocuparse por nada, donde se cumplieran todas las conductas saludables que recomendamos los médicos en cada momento histórico (lo que sería bastante contradictorio). Una especie de vida en un parque de atracciones banal y sin sentido. Porque aquí también entra en juego la ley de hierro de la epidemiología (tan bien ilustrada por Juan Gervas en el magnífico artículo http://www.medicinageneral.org/revista_93/pdf/124-125.pdf): "el que nace muere" y enferma en algún momento por motivos en muchos casos no prevenibles, añadiría yo.
La vida siempre va ser problemática y los humanos tendremos que luchar por conseguir recursos, encontrar significación para nuestras vidas y adaptarnos a circunstancias cambiantes, desarrollando cierta tolerancia a la frustración (o ese concepto que antes se llamaba "carácter") para poder sobreponernos a las dificultades y desarrollar un hedonismo de largo alcance. Es decir siempre tendremos que enfrentarnos a estresores, a cambios, que nos supongan retos o amenazas: ¡eso es estar vivo!. El que se desarrolle más o menos la tolerancia a la frustración (y esto es una cuestión educativa, cultural) será un factor relevante para la aparición de trastornos adaptativos.


Por eso, a pesar de todo, no veo claro que una abuela que cuide a sus nietos con motivación, creyendo que con ello contribuye a la mejora de su familia, tenga más riesgo de enfermar que otra abuela que languidece viendo la televisión o haciendo otras actividades de ocio, banales, para "matar el tiempo". No estoy seguro porque contribuyen muchos más factores. Quizá sentirse útil, no jubilada, también aporte ciertos elementos de protección. Incluso podría haber abuelas que prefirieran cuidar a sus nietos antes que llevarlos a una guardería. Y en cualquier caso hay gente que sus condiciones sociales les exigen un esfuerzo por el que están dispuestos a correr ciertos riesgos. Y ese esfuerzo no creo que constituya una condición ni necesaria ni suficiente para enfermar. Y si no que se lo pregunten a las grandes ancianas que habitan nuestros pueblos y que "tanto han pasado".

Publicado por RGC el 30 de Octubre de 2008