La viuda embarazada

Llovía mucho aquella tarde y el aire hacía que el agua le golpeara la cara y le empapara el cuerpo con fiereza, sin que le fuera fácil refugiarse en ningún voladizo de la calle. Dejó el coche en el parking de la plaza de la diputación y subió corriendo la calle de la paloma. Giró a la izquierda y no tuvo más remedio que refugiarse en la librería de la calle libertad. Enfrente vislumbraba las luces del Guridi donde era probable que acabara tomándose un mojito con Ana Karenina. Comenzó a fisgar entre los libros, confortado, como siempre que entraba en una librería en cualquier ciudad. Ojeó unos cuantos y reparó en "La viuda embarazada" de Martin Amis sobre el que había leído algunas críticas. Le interesó cita de Alexander Herzen que justificaba el título de la novela y su tema, aunque podría aplicarse a otros de actualidad:

La muerte de las formas contemporáneas de orden social debería alegrar más que conturbar el espíritu. Lo pavoroso, sin embargo es que el mundo que fenece no deja tras de sí un heredero sino una viuda embarazada. Entre la muerte de uno y el nacimiento del otro habrá de fluir mucha agua, habrá de discurrir una larga noche de desolación y caos.

También un párrafo de la introducción que parece una reflexión del autor que ya ha sobrepasado hace tiempo la mediana edad:

Así funciona la cosa. Mediada la cuarentena tienes tu primera crisis de mortalidad (la muerte no va a ignorarme); y diez años después tienes tu primera crisis de edad (mi cuerpo me susurra que a la muerte ya le estoy llamando la atención). Pero en el ínterin te sucede algo verdaderamente interesante.

A medida que se acerca el quincuagésimo cumpleaños se agudiza la sensación de que tu vida se va adelgazando, y de que seguirá haciéndose más y más fina hasta disolverse en la nada. Y a veces te dices a ti mismo: eso ha ido un poco rápido., aquello fue un poco rápido. En determinados estados de ánimo puedes tenr ganas de expresarlo de forma bastante más enérgica. Como por ejemplo: ¡¡¡JODER!!! ¡¡¡ESTO HA IDO COMO UNA PUTA CENTELLA!!!. Luego llegaron y pasaron los cincuenta , y los cincuenta y uno y los cincuenta y dos. Y la vida vuelve a espesarse. Porque ahora hay una presencia enorme e insospechada dentro de tu ser, como un continente ignoto. Es el pasado.

Recordó algunos de los pacientes que había tenido por la mañana en la consulta. Su preocupación excesiva, su miedo por síntomas que a le parecían menores o que eran inexistentes. Recordó sus propios miedos. A veces intentaba relativizarlos pero de inmediato aparecía el ¿y si...?, un meme que lo contaminaba también a él y a menudo lo hacía derivar al hospital sin motivo o recetar fármacos en los que no creía. Era lo más fácil y todo el sistema conspiraba para ello. Sin embargo cuando a menudo veía las interminables listas de fármacos que la gente tomaba, la ingente cantidad de exploraciones innecesarias y potencialmente peligrosas que se realizaba, pensaba que algo fallaba, que había algo que se le escapaba, a lo que no sabía dar respuesta o de lo que no eran conscientes los pacientes que le consultaban. Por la noche leyó un artículo de Millás y la entrada de este blog. Y pensó que se cerraba algún círculo. Aunque no estaba seguro de si eso le iba a servirle para algo.

Niebla

Entonces, en los inviernos, cuando cada día tenía que conducir hasta el pueblo, me intimidaba la niebla. Al levantarme por la mañana me acercaba a la ventana y miraba con inquietud el paisaje. Muchos días la niebla lo cubría todo. Entonces me duchaba, me lavaba los dientes, miraba a los niños, me tomaba un café y la niebla estaba presente como el humo de un cigarrillo. La sensación mejoró cuando tuve un coche más confortable, cuando tuve cochera y los cristales ya no estaban helados, pero adentrarse en la carretera sin horizonte siempre me hacía pensar en un viaje sin retorno. Recuerdo que tenía referencias (la gasolinera de Carrión, la de Torralba, la Daimiel, luego el paso por las curvas de los ojos del Guadiana, al fin, casi llegando, los cambios de rasante de Arenas donde un día de niebla y hielo se movió el suelo bajo mis pies y por suerte no me pasó nada), que desarrollé trucos (buscar un camión y seguirlo todo el camino, aunque fuera lento), que presencié muchas veces la estupidez humana en forma de adelantamientos ciegos a una fila de coches en una raya continua.

En ocasiones, de pronto, la niebla aclaraba y el paisaje soleado era más intenso, como si fuera nuevo y fresco. Recuerdo que eso me hizo pensar en una metáfora de la depresión que luego contaba a mis pacientes: ahora estás en la niebla, no percibes más que lo negativo, solo sientes las emociones negativas, solo tienes memoria negativa; pero el paisaje sigue ahí, tu capacidad de disfrutar, de percibir lo bueno de la vida sigue en ti, volverá a aparecer cuando vayas mejorando… ten esperanza porque el paisaje sigue ahí.

En las guardias, de madrugada, la niebla me hacía admirar a los camioneros con los que me cruzaba. Yo, al fin y al cabo, iba cerca, pero sabía que muchos de ellos (algunos pacientes míos) viajaban cientos de kilómetros, atravesaban puertos, rompían la lluvia por la noche solo con la compañía de las canciones de la radio y algunos muñecos temblando en la cabina.

Desde que pudimos vivir fuera de los pueblos muchos profesionales han (hemos) cogido cada día el coche para ir a trabajar. Van a Almadén, a Fuencaliente, a Agudo, al último pueblo de una provincia muy grande durante años, esperando el concurso de traslados o la oposición que los traiga, de manera legítima, más cerca. Algunos han muerto en el camino. Pero en cada pueblo, cada día, cada noche, hay un médico, un enfermero, un administrativo que cogen el coche y corren riesgos. Este trabajo, la atención primaría, es así, son las reglas del juego.

Por eso hay que jugar limpio. Y respetar las reglas (mérito y capacidad): oposiciones con condiciones y programas claros que también puedan aprobar los jóvenes; concurso de traslados con baremos justos y mantenidos en el tiempo. Que cada uno sepa a qué atenerse. Lo que tiene que hacer para progresar legítimamente. Una utopía. En los últimos venticinco años todo esto ha sido traicionado por los que parecía que iban a inventar el mundo y a restaurarlo. En cada comunidad, a su manera, ha sido el tiempo del clientelismo, de las comisiones de servicios injustificadas (enchufes encubiertos, más bien), del cambio continuo de baremos y de condiciones en la oposición para favorecer a distintos grupos, de la arbitrariedad en suma. Por eso quizá la gente joven y lista lo ha aprendido rápido y algunos han buscado enseguida el calor del burladero de las gerencias, de os cargos de libre designación. Al fin y al cabo solo tienen que sonreir y callar. Y aparentar que le dan la razón al que manda, al que los ha nombrado. Luego solo tienen que tener un poco de manga ancha para superar la disonancia cognitiva. Inteligencia emocional que se llama ahora, cosa fácil en estos tiempos. Con suerte ya vivirán toda la vida al calor de lo que se aprende ahí dentro y tendrán razones para justificarse todo en el futuro. Y si luego vuelven a la niebla tendrán más fácil la comisión de servicio cuando se cansen. Ya se sabe lo primero es sobrevivir y esto, la atención primaria, es la ley de la selva. La condición humana hace, ha hecho, el resto.

Los viajes y las flores

Escribo en la piscina, fumándome una pipa frente al mismo mar de todos los veranos, entre niños que chapotean, que van y vienen, que aparecen y desaparecen, que cambian de edad y diluyen el tiempo hasta hacerlo verde como la infancia, como un sabor rojo tras los párpados que ocultan el sol de la tarde de Julio. Desde aquí viajo al Buenos Aires de Borges y Bioy Casares http://www.lanacion.com.ar/nota.asp?nota_id=842807, a la batalla de Stalingrado o de Inglaterra, a los momentos cumbre que Abraham Maslow http://es.wikipedia.org/wiki/Abraham_Maslow creía acariciar en los idílicos sesenta cuando el mundo parecía modificable o al menos creíamos posible cambiarnos a nosotros mismos. Mientras, por Spotify http://www.spotify.com/es/new-user/, escucho a Brel, a Yves Montand, a Gaisbourg, a Juliette Greco, a Piaff y me dejo balancear en el frescor del agua como si estuviera en la Riviera Francesa con un Spyder rojo http://es.wikipedia.org/wiki/Alfa_Romeo_Spider y la noche llena de posibilidades.

Otros viajan a la India, a Kenia, a la Ribera Maya y van a mi consulta a informarse de las vacunas que tienen que ponerse. Y resulta que yo podría ir a Fisterra http://www.fisterra.com/material/profes/viajes.asp y abrir la página de la OMS http://apps.who.int/tools/geoserver/www/ith/index.html , mirar el mapa y recetarles o proporcionarles la vacuna de la fiebre amarilla o de la hepatitis A o los antipalúdicos adecuados. Pero no, alguien ha decidido que yo tengo que hacer una interconsulta al servicio de Medicina Preventiva del hospital (ya con lista de espera) y allí les dirán lo que tomar, les autorizarán las vacunas y les mandarán de vuelta al centro de salud para que los esclavos se las recetemos, se las pinchemos o les interpretemos la analítica que han decidido mandarles. Todo un curso pedagógico de subsidiariedad que extraña vivamente a los pacientes inteligentes y pone en peligro algunos de sus viajes decididos a última hora. Por suerte en atención primaria, al menos en mi consulta no hay listas de espera.

Esto ocurre desde este año. Antes tenían que ir a la Delegación de Sanidad pero el proceso era más rápido. Por supuesto no sé quien lo ha decidido, ni las razones que tienen. Los médicos de familia (no hay que olvidarlo)que ocupan cargos de libre designación en la GAP nunca se han preocupado de razonar por escrito nada, de pedir una opinión, de manifestar una estrategia a largo plazo. Esto, simplemente, es un detalle significativo más del estatus que tenemos, como el no poder pedir algunas pruebas o precisar autorización para prescribir un pañal, algunos fármacos, un suplemento alimentario, unas medias de compresión media o recomendar una silla de ruedas. Se supone que somos tontos y chorizos. Cosa que por supuesto nunca ocurre con el especialista hospitalario que, por cierto, suele firmar el papel correspondiente sin ver al enfermo, eso sí consumiendo una cita y engordando su lista de espera. Todo el mundo parece estar conforme con esto y por supuesto nadie dimite por defender un cambio. Ya se sabe: los tiempos son duros y hay que buscar un lugar bajo el sol. Lo que cada vez es más difícil si se pretende ser independiente.

Sin embargo la vida se abre paso. Esta semana está siendo tranquila, con un número razonable de pacientes. Estefan, mi nuevo R1, viene de Bolivia con una curiosidad infinita y una inteligencia en pugna. Estos días hemos tenido tiempo de comentar algunas cosas y vamos de Epicuro http://es.wikipedia.org/wiki/Epicuro o Epicteto http://es.wikipedia.org/wiki/Epicteto a los criterios de depresión frente al trastorno adaptativo; del concepto de resiliencia http://es.wikipedia.org/wiki/Resiliencia_(psicología) que le relaciono con Víktor Frankl http://es.wikipedia.org/wiki/Viktor_Frankl , a la manipulación del concepto de inteligencia emocional en el mundo de los negocios; del manejo de las crisis hipertensivas al de la crisis de asma o a los problemas del olmesartan en los diabéticos. Con el netbook en el que ahora escribo hoy le contaba, ya a mediodía, el manejo de los antidepresivos tomando una magnífica cerveza en el bar de la esquina y, al rato, el me narraba sus experiencias de médico en un pueblo de la selva boliviana o sus estudios sobre la biología de los murciélagos. Serendépity, estado de flujo, conexión de ciudadanos de mundo que aún disfrutamos del placer de aprender. Lo que no nos podrán quitar nunca los burócratas tristes a los que esquiva el verano.

Coda. A día de ayer éste y otros blogs médicos están censurados en los ordenadores del sescam. He mandado múltiples correos electrónicos tratando de razonar que son formativos y en algunos casos elaborados por MIR como parte de su proceso de formación, pero no me han respondido y siguen etiquetados en la categoría de redes sociales. No importa mucho. Puede accederse al Marca u otros periódicos deportivos. Algo perfectamente adecuado al nivel intelectual que se nos supone.

Cuestiones ginecológicas frecuentes

Los médicos de familia no solo nos dedicamos a resolver problemas frecuentes y autolimitados o al control de pacientes con enfermedades crónicas. A menudo los pacientes nos preguntan nuestra opinión sobre procedimientos más o menos invasivos que les han propuestos especialistas hospitalarios suponiendo que tenemos una opinión relativamente fundamentada y que les podemos explicar con más calma y de una forma personalizada los problemas o las alternativas a la intervención. Esta función de asesoramiento de los pacientes me parece una dimensión muy importante de la especialidad y exige una información y una capacidad de acceder a fuentes fiables que debe ser convenientemente cultivada. Muy a menudo pacientes cada vez mejor informados nos piden opinión no solo sobre los posibles efectos secundarios de una técnicas, sino de donde están "las mejores manos" para realizársela. Y me parece que, aunque lo más fácil es escurrir el bulto, un buen médico de familia debe intentar prestar ese asesoramiento que podría incluirse en la denominada prevención cuaternaria http://www.equipocesca.org/wp-content/uploads/2009/02/malicia-sanitaria-pdf-2007.pdf . En condiciones ideales debería funcionar un autentico trabajo en equipo y una comunicación fluida con los especialistas del hospital de referencia así como la posibilidad de conocer sus indicadores de calidad (morbilidad y mortalidad de las intervenciones en ese hospital en concreto), pero esto muchas veces no ocurre. En mi caso prácticamente no ocurre nunca porque, en general, no recibo ni siquiera un informe donde se me indique el diagnóstico y se me argumente mínimamente la intervención.

A lo largo de los años me han consultado algunas mujeres cercanas a la menopausia a las que por un mioma sintomático les proponen una histerectomía total con anexectomía. También he tenido que tratar a algunas que tras la intervención han tenido síntomas psicológicos (el útero y los ovarios son órganos metafóricos dentro del organismo femenino, con una gran carga emocional y un gran peso histórico, solo hay que recordar lo que representó "la histeria" y la atribución histórica que tuvo) y molestias derivadas de la deprivación hormonal generada tras la intervención. No siempre son tratadas con THS desde que se conocieron sus riesgos aunque ésta sería una indicación clara en la actualidad si los síntomas son de una cierta intensidad. Últimamente me han vuelto a hacer la pregunta que ya se plantea de forma doble: ¿Qué le parece que me quiten el útero y los ovarios?, ¿qué tecnica es la mejor?, ¿hay alternativas paliativas poco invasivas?. Así que me meto en la Colaboración Cochrane y encuentro:

· Histerectomia versus histerectomía y ovariectomía para mujeres premenopausicas http://www.update-software.com/BCP/BCPGetDocument.asp?SessionID=%20638400&DocumentID=CD005638 donde, para mi asombro, de los 119 estudios identificados sólo se incluyó un ensayo controlado. Por lo tanto, no fue factible realizar un metanálisis cuantitativo. Los resultados de este estudio (con dos publicaciones) que incluyó 362 mujeres se resumieron en un formato narrativo. No se encontraron ensayos controlados aleatorios. Ninguna publicación informó los resultados primarios señalados en esta revisión. El ensayo mostró pruebas de calidad muy deficiente de un efecto positivo sobre el bienestar psicológico para ambos grupos al año del seguimiento. Las conclusiones son impactantes cuando ésta es una técnica que se realiza de forma tan frecuente y desde hace tantos años (merece la pena leer detenidamente el apartado de antecedentes):

Lo predeterminado en la práctica clínica es que la decisión polémica de realizar una ovariectomía bilateral profiláctica en el momento de una histerectomía en las mujeres premenopáusicas permanece a la discreción del médico, en lugar de basarse en las pruebas obtenidas de estudios controlados aleatorios.

Los beneficios o los daños de realizar una ovariectomía bilateral permanecen poco claros. Actualmente las pruebas existentes no apoyan la gran cantidad de ovariectomías profilácticas en la práctica clínica. Hasta que no haya más datos disponibles, la ovariectomía profiláctica se debe enfocar con precaución. El médico debe considerar las implicaciones individuales para cada mujer con respecto a su riesgo inicial de desarrollar: cáncer de mama y ovárico, cardiopatía coronaria, fractura de cadera osteoporótica, incumplimiento con la terapia de reemplazo hormonal.

-Abordajes quirúrgicos de la histerectomía para las enfermedades ginecológicas benignas http://www.update-software.com/BCP/BCPGetDocument.asp?SessionID=%20638400&DocumentID=CD003677 donde se contrasta la evidencia de las diferentes técnicas quirúrgicas y se concluye que:

Cuando resulte técnicamente factible, se debe realizar la histerectomía vaginal (HV) en lugar de la Histerectomía abdominal (HA) debido a su recuperación más rápida y a la aparición de menos episodios febriles posoperatorios. Cuando la HV no es posible, la histerectomía laparoscópica (HL) tiene algunas ventajas sobre la HA (que incluyen una menor pérdida de sangre durante la cirugía, una recuperación más rápida, menos episodios febriles e infecciones de la herida o de la pared abdominal) pero estos beneficios se compensan con un tiempo de cirugía más largo y más lesiones de vías urinarias (de vejiga o uréter). No fue posible hallar ventajas de la HL sobre la HV; La HL tenía una duración más larga y más hemorragia significativa, y la HTL presentaba más lesiones de las vías urinarias. De las tres subcategorías de HL, existen más datos a partir de ECAs para la HVAL y la HL(a) que para la HTL. Una paciente debe discutir con su cirujano los beneficios y perjuicios relativos antes de optar por un abordaje quirúrgico de la histerectomía. Estos beneficios y riesgos parecen depender de la pericia quirúrgica y esto puede influir en la decisión.

Buscando por la red en encuentro la posibilidad de intervenir los miomas con una técnica poco invasiva (no precisa ingreso ni anestesia general) aprobada en 2004 por la FDA y que puede ser contemplada en algunos casos: ultrasonidos enfocados guiados por resonancia magnética (tecnología MRgFUS). Hago una búsqueda en PudMEd con este término de búsqueda (Magnetic-Resonance guided Focused Ultrasound Surgery) y encuentro 141 referencias. Encuentro que se hace en España en algunas clínicas privadas como el Instituto cartuja de Sevilla http://www.institutocartuja.com/ .

Otra cuestión frecuente es la indicación del reposo en la amenaza de aborto. Esa es una recomendación casi generalizada que en algunos casos culpabiliza a la mujer cuando no lo puede llevar a cabo y luego termina abortando. Por suerte también hay una revisión Cochrane sobre el tema http://www.update-software.com/BCP/BCPGetDocument.asp?SessionID=%20638481&DocumentID=CD003576 que tampoco encuentra apenas estudios de calidad que justifiquen una práctica tan extendida. La conclusión es que

no hay suficientes pruebas de alta calidad que apoyen una política de reposo en cama para prevenir el aborto espontáneo en mujeres con viabilidad fetal confirmada y hemorragia vaginal en la primera mitad del embarazo.

En fin estas son cosillas que los médicos de familia tenemos que saber y mantenernos al día sobre ellas. Y tratar de informar de una forma constructiva, personalizada y honesta a nuestras pacientes. Lo que no siempre es fácil.

La lección de la talidomida

Ahora que lo pienso soy un tipo con suerte. La Talidomida cuando yo nací, en 1957, era un fármaco que acababa de ser comercializado en España y mi madre hubiera podido tomarlo para aliviar las nauseas del embarazo. Ignoro porqué no lo hizo. Quizá porque entonces las medicinas no entraban en el seguro o porque no tuvo demasiadas nauseas y no pidió un remedio a su médico o simplemente por suerte. Otros no tuvieron tanta. La talidomida estuvo en el mercado farmacéutico español de 1957 a 1963 y su venta fue excluida oficialmente el 21 de enero de 1963. Fue retirado un año después de haberlo hecho la compañía fabricante y más de 2 años después de hacerlo la mayoría de los países. Fue distribuido por toda España por tres empresas farmacéuticas: Pevya S.A., Medinsa y Farmacológicos Nessa. Se podían comprar enlas farmacias españolas sin receta médica hasta 6 preparados diferentes que contenían talidomida: Varial, Imidan, Glutonaftil,Softenon, Noctosediv y Enterosediv. España fue donde más preparados se comercializaron y se supone que es uno de los países donde, en la actualidad, hay más afectados vivos, aunque no han sido reconocidos hastas fechas recientes y solo ahora el gobierno ha decidido dar una indemnización a las víctimas identificadas.http://www.elpais.com/articulo/salud/Indemnizacion/victimas/talidomida/anos/despues/elpepusocsal/20100323elpepisal_3/Tes

http://www.avite.org/

No se si se han sacado suficicientes conclusiones de este error histórico. No sé si se hace reflexionar a los estudiantes de medicina sobre este caso para que trabajen sus actitudes y se resistan a recetar fármacos ante cualquier molestia banal incluso cuando les hayan dicho que apenas tienen efectos secundarios. Hay que tener integridad y valor para eso. No es fácil. Todo conspira en contra. Porque con la talidomida comenzó una cierta manera de hacer las cosas: lanzar fármacos que sirven para diversos síntomas frecuentes o la prevención de enfermedades futuras; hacer publicidad a pacientes potenciales; dar muestras gratuitas a médicos; utilizar a líderes de opinión conveniente pagados para que alaben las virtudes del fármaco en revistas de prestigio; ocultar datos de los estudios precomercialización cuando son desfavorables; negar la evidencia de los daños cuando se producen apelando a la mentira o a la descalificación personal; evitar por todos los medios asumir cualquier tipo de responsabilidad y dar indemnizaciones. Todo eso ocurrió con la talidomida y puede leerse por ejemplo en estos dos artículos.http://www.jano.es/ficheros/sumarios/1/0/1726/34/00340037_LR.pdf

http://scielo.sld.cu/pdf/hmc/v9n3/hmc07309.pdf

Hay otras lecciones. La importancia de personas como Frances Kathleen Oldham Kelsey http://es.wikipedia.org/wiki/Frances_Oldham_Kelsey una médico canadiense que tiene actualmente 96 años. En 1960 fue contratada por la FDA y supo decir no, gracias a lo cual la talidomida apenas causó víctimas en EE.UU. Soportó las presiones el tiempo suficiente para que ya fueran un clamor los casos de malformaciones fetales que habían revelado médicos como Widukind Lenz y William McBride, clínicos observadores que demostraron tener una opinión independiente cuando nadie parecía tenerla. Personas como Alison Lapper una víctima del fármaco que con su inteligencia y coraje ha conseguido llevar una vida satisfactoria e incluso tener hijos. http://www.alisonlapper.com/

Me es muy dificil atender a un paciente sin recetarle un fármaco. Tengo la sensación de que en este caso la mayoría de ellos se van con la sensación de que han venido a mi consulta para nada. Además cada vez la gente tolera peor pequeñas molestias que calman solas en unos días y exigen medicaciones cada vez más agresivas, en absoluto recomendadas si se analiza su ecuación beneficio riesgo. El resultado es que receto cada día cosas que yo no tomo personalmente para molestias similares. El problema es que el "primum non nocere" se ha invertido en la expectativa social. Y lo que se exige es siempre la intervención diagnóstica (a traves de una prueba complementaria) o terapéutica (a través de un fármaco) y si tras esto hay cualquier complicación "no pasa nada". En caso contrario se considera al profesional culpable por inacción de cualquier complicación.

El problema es que los médicos de familia trabajamos con enfermedades frecuentes y generalmente autolimitadas. Es importante valorar primero las hipótesis más frecuentes ante un determinado síntoma, y en muchos casos lo más razonable sigue siendo esperar y observar. Pero esto es cada vez menos comprendido y por tanto dificil. Por otro lado controlamos pacientes con múltiples enfermedades crónicas para los que tenemos que personalizar tratamientos diversos que sean razonablemente seguros y que no quebranten por sí mismos la calidad de la vida que se quiere alargar. Sin embargo en muchos casos esos pacientes son vistos por especialistas hospitalarios que aplican de forma automática protocolos máximos que no tienen en cuenta los demás problemas del paciente ni por supuesto su situación social o personal. Lo que parece que evita una demanda judicial es haber pedido todo o recetar lo último que esté de moda para que "nadie tenga nada que decir" aunque su eficacia en esas condiciones reales no esté ni mucho menos demostrada.

El resultado es que los médicos de familia somos los que tenemos todas las presiones de distintos estamentos (y el mínimo tiempo y recursos) para prescribir de forma inducida todo tipo de fármacos y a la vez para tratar de ahorrarlos arriesgando la relación asistencial con el paciente, nuestra más importante herramienta de trabajo. Ahora que de nuevo nos quieren hacer responsables totales del gasto farmacéutico y después de durante años haber sido sometidos a todo tipo de humillaciones que hemos asumido como esclavos (recetas dobles, medicamentos que no podemos recetar directamente, incentivos vergonzantes para prescribir menos...) conviene recordar que las cosas son bastante más complejas y que la administración siempre ha tenido los medios y la capacidad para decidir que fármacos sufraga y a qué precio; qué nuevas moléculas acepta y en qué condiciones de precio, así como controlar las prescripción hospitalaria como trata de controlar la nuestra. Así durante años se siguen planteando las mismas preguntas: ¿por qué siguen sin darse monodosis en las urgencias hospitalarias ?, ¿porqué los especialistas hospitalarios no hacen sus propias recetas a través de un módulo informático similar al nuestro?, ¿porque tienen que autorizarnos la prescripción de fármacos para pacientes y patologías que son de nuestra especialidad y que la mayoría de las veces autorizan sin ver?. Lo que no excluye nuestra propia responsabilidad en la prescripción. Sin duda también la tenemos y es muy importante mantener al día nuestra formación con una información independiente. Pero yo había comenzado hablando de la talidomida…

Contrapunto. El Dr.James Whyte Black murió el 22 de Marzo de 2010 http://en.wikipedia.org/wiki/James_W._Black .No lo conocía pero fue el responsable de que tengamos el propanolol y la cimetidina. Un ejemplo del bien que también ha hecho y hace la industria farmaceútica cuando es rigurosa e investiga productos para enfermedades relevantes. Algo que tampoco hay que olvidar porque también ha ocurrido muchas veces desde los años cincuenta.

Extremadura/Expectativas

Leo en El Pais de Negocios del 28/06/2009, en un extra dedicado a Extremadura, un artículo que me llama la atención: "El órdago tecnológico" (que no consigo encontrar en la versión del periódico de internet, para poner un enlace). Ignoro si ese extra es propaganda pagada o interesada y si lo que se dice en él corresponde a la verdad. Estoy demasiado acostumbrado a la propaganda de mi propia comunidad y a leer cosas que no vivo, ni veo a mi alrededor pero que dicen que se hacen en los medios de comunicación.

Sin embargo en el artículo se dicen cosas que creo que representan el cambio necesario en la atención primaria, algunas medidas que pueden representar una luz, una esperanza alentadora en el lamentable estado actual de la situación.

Al parecer en extremadura se ha informatizado con la idea de que un determinado paciente tenga una sola historia clínica informática que pueda ser consultada desde cualquier punto del sistema. Esto se ha hecho con un programa llamado Jara que se ha complementado con el Zurbarán (digitalización de radiología) y Cornalvo (digitalización de pruebas de laboratorio). No ha sido esto lo que ha ocurrido en otras comunidades como la mía donde la HC electrónica de AP (Turriano) es incompatible con la de los hospitales (Mambrinus). Si a esto se une que en el hospital muchos médicos (¿porqué si en atención primaria utilizamos el 100% la electrónica desde hace años?) siguen trabajando en papel, el caos de la información clínica es total y por tanto lo que se deriva de ello: pérdida de información y de rigor clínico. Lo peor es que nadie da explicaciones, ni plantea un horizonte de mejora. Alguien en su momento hizo las cosas así, perdiendo la oportunidad histórica de hacerlas de otra manera mejor. Y todo el mundo está resignado a que sigan así por mucho tiempo, sin que nadie de explicaciones ni ofrezca alternativas en un sitio donde puedan leerse y debatirse.

Ligado a la HC única está el desarrollo de la telemedicina. Al parecer en extremadura está implantada en 30 centros de salud, 13 hospitales, 2 residencias de ancianos y 2 centros penitenciarios. El artículo cita la tele dermatología y la tele traumatología como ejemplo de especialidades donde se consigue una alta capacidad resolutiva (70 y 60% respectivamente). Está claro que los niveles asistenciales tendrían que trabajar coordinadamente para ser eficientes en la resolución de problemas clínicos. Eso debería suponer compartir protocolos de estudio y tener una comunicación fluida entre niveles (entre profesionales que trabajan en distintos niveles) cosa que debería ser sencillo y barato con las nuevas tecnologías. Eso debería suponer un impulso organizativo que lo posibilitara y también una actitud ética de colaboración que fuera alentada. Tampoco vivo eso en mi práctica sino lo contrario. El hospital está cada día más lejos, es más burocrático y está más despersonalizado. No recibo informes de la mayoría de los pacientes vistos en consultas externas y es prácticamente imposible comunicarse con los médicos del hospital (y a ellos con nosotros, supongo) mientras los pacientes pasan meses "colgados" esperando pruebas que muchas veces no les resolverán nada porque nadie les explicará nada y yo no podré hacerlo porque me faltará la información pertinente. No hay telemedicina ni proyecto de montarla que conozca salvo algún caso en dermatología en algún centro de salud, del que nadie informa y que tengo la sensación que no progresa ni se generaliza.


En Extremadura al parecer el 50% de las prescripciones ya se hacen con receta electrónica lo que según un médico, al que entrevistan en el artículo, le ha ahorrado más de una hora al día lo que le permite tener más tiempo por paciente aunque se queja de que aún tiene mucha burocracia (hasta 23 tipos de formularios). La gran asignatura pendiente: la burocratización y la banalización de la atención primaria. Algo que nadie quiere atajar. Tendría que existir un tiempo por consulta cerrado y un máximo de pacientes por consulta que permitieran una alta capacidad resolutiva. Lo que iría ligado a la ya comentada buena comunicación con el hospital, posibilidad de pedir pruebas diagnósticas que podrían ser compartidas con el especialista correspondiente y realizadas en un tiempo máximo razonable. Se supone de nuevo que habría protocolos conjuntos. A mi alrededor cada vez veo crecer más la demanda y las consultas banales y burocráticas. La receta electrónica no termina de implantarse, no sé porqué causa porque nadie explica nada. No hay ningún sitio donde pueda leerse la justificación o las dificultades de las políticas que se implantan. Los dirigentes llegan y se van sin escribir una línea, ni justificar técnicamente ninguna medida ante los profesionales. Nadie sabe porqué llegaron ahí (ni los méritos que tenían), ni porqué se van. Acaba de cesar un alto cargo durante muchos años del sescam, probablemente responsable de muchas de las medidas que se han tomado en los últimos años y ha pasado desapercibido. Por supuesto nadie sabe las causas ni que yo sepa ha escrito en algún sitio el balance de su gestión, incluso sus errores. Pero ya se sabe en CLM tenemos la mejor atención primaria del mejor sistema sanitario del mundo. Parece que lo dicen las encuestas de satisfacción.

En resumen. Creo que pueden concretarse una serie de medidas que podrían ponerse en practica, unas con más facilidad que otras, y que mejorarían mucho la situación en la atención primaria y en el sistema de salud en general, haciéndolo probablemente más eficiente (habría que probarlo: una buena manera de comenzar a evaluar las cosas en serio con una metodología científica).

1. Número de pacientes máximo por consulta con un tiempo mínimo por cada uno. Es decir máximo de 30-35 pacientes día con un mínimo de 10 minutos por paciente. Si os parece una utopía pensad porqué no lo es que en el hospital tengan entre 30 y 45 mn. por paciente nuevo y entre 20 y 30 mn. por revisiones, no sobrepasando en general los 15 pacientes por día. Y ¿ha faltado dinero para peonadas si había que bajar la lista de espera?.

2. Posibilidad de pedir todo tipo de pruebas diagnósticas en base a protocolos pactados y compartidos con el hospital. Es decir asumiendo los mismos criterios o la falta de ellos que los médicos hospitalarios. Implantación de ecógrafos, de forma progresiva, en todos los centros de salud.

3. Intentar conseguir en un tiempo razonable una historia clínica electrónica común accesible desde todos los puntos del sistema por el sistema más seguro y eficiente que fuera posible de forma técnica. ¿Porqué no a nivel de todo el pais o de toda la unión europea?. Por supuesto acceso a traves de HC a imagen, laboratorio y anatomía patológica.

4. Desarrollo de las posibilidades de comunicación interniveles. Web común con acceso a electrónico a profesionales donde pudiera compartirse información común: desde correos electrónicos y teléfonos directos a protocolos o circulares o trámites de todo tipo. Desarrollo de telemedicina y otras formas de trabajo coordinado electrónico que permita una mayor rapidez y eficiencia en las interconsultas.

5. Receta electrónica. Análisis de la burocracia y eliminación o simplificación de la que se pueda. Eliminación de todo tipo de visados por ineficientes (¿os han rechazado alguna vez alguna recetas de pañales?) y profundamente humillantes para médicos de familia y pacientes. Que cada médico se haga cargo de la burocracia que genere y no la derive a atención primaria. Analizar la que pueda ser sacada de las consultas y realizadas por las unidades administrativas.

6. Intentar eliminar al máximo las consultas banales y por problemas menores, incentivando los autocuidados desde todas las instancias (no solo sanitarias sino también educativas) y el uso racional y responsable del sistema sanitario.

7. No aceptar formar MIR en los centros de salud que no cumplan las normas establecidas por la comisión nacional de la especialidad. O dicho de otra manera: exigir taxativamente el cumplimiento de esas normas o denunciarlas si no se cumplen. Los MIR de familia tienen derecho a una formación en igualdad con otras especialidades.

Pocas variaciones con lo que expresó Vicente Baos en C.Real. Medidas concretas, nada ideológicas, no sé si muy bien expresadas: no me dedico a la gestión.

Si algún compañero de Extremadura lee el blog me gustaría que nos contara como funcionan las cosas allí. Si hay medidas esperanzadoras o lo que salió en el periodico es solo propaganda.

Leganés

"Al sol y la muerte no se los puede mirar fijamente" decía La Rochefoucaul. A la muerte no sé porque al fin y al cabo, como decía Epicuro, sabemos poco de ella pero al dolor y al sufrimiento extremo que, a veces, contemplamos los médicos si que es difícil mirarlo sin aprensión, sin un punto de escalofrío, porque además sospechamos que eso que ahora vemos en otros puede tocarnos un día a nosotros o a la gente que queremos. Siendo médicos esa experiencia de ver el dolor de cerca debería humanizarnos pero, por desgracia, a veces buscamos la salida de la despersonalización para protegernos. Solo así puede explicarse lo que, con mayor frecuencia de lo deseable, podemos ver cada día en cualquier hospital o domicilio y que es lo primero que suele extrañar a cualquier estudiante de medicina sensible: pacientes con dolor terminal que podría ser controlado si se pusieran las medicaciones adecuadas; pruebas invasivas y dolorosas realizadas sin la analgesia o sedación adecuadas; viejos agonizando con disnea a los que nadie ofrece la sedación…
Ahora los pacientes ponen reclamaciones o denuncian con cada vez mayor frecuencia cosa que a los médicos nos inquieta. A veces con razón, a veces por cosas en las que no la llevan. Pueden poner una reclamación por esperar unos minutos como cuenta doctordiabetis en su blog (http://doctordiabetis.blogspot.com/) o porque no se les ha pedido una prueba que creían necesaria o por lo que creen una negligencia. Pero raramente reclaman por sufrir innecesariamente, por morir de forma indigna. Y quizá tendrían que hacerlo porque la verdad es que esto sucede a menudo. Y no se si se está haciendo lo necesario para remediarlo.
Hoy hemos podido conocer la sentencia del caso Leganés. No había ningún delito. Ni hubo mala práctica. Todas las barbaridades que se dijeron eran simplemente mentira. Una mentira que no solo ha afectado de manera tremenda a la carrera de los médicos involucrados. Sino probablemente a muchos enfermos a los que, desde entonces, nadie se ha atrevido a sedar por no complicarse la vida. Enfermos que solo tienen acceso a la sanidad pública. Porque lo que hay que subrayar es que en el tratamiento del dolor y de los síntomas terminales probablemente hay una discriminación económica. Hay gente que sabe que si quiere no va a tener nunca ese problema, porque tiene dinero o tiene influencia o contactos. Quizá como los que alentaron estas denuncias y ahora son incapaces de rectificar.
Este caso debe ser motivo de reflexión para la clase médica. Debemos sacar conclusiones de cómo funcionan nuestras instituciones y sociedades. De cómo hemos reaccionado nosotros mismos y del sistema de creencias que hay detrás de ello. Sobre un tema como éste se pueden tener ideas distintas, porque los médicos somos representativos de la diversidad de opiniones que pueden existir en una sociedad abierta, pero tienen que ser defendidas con racionalidad y con decencia. Con decencia, es decir sin recurrir a la mentira y a manipulación, al margen del espacio ideológico en el que se mueva cada uno. Eso es lo que diferencia a los demócratas de lo que no lo son.

martes 29 de enero de 2008

Memes falaces

A lo largo de los años he ido oyendo frases que se repiten entre nosotros una y otra vez y observo que incluso saltan de generación, con una capacidad de supervivencia que les otorga casi una categoría de memes con alta capacidad replicadora. De memes hablaré otro día pero hoy me voy a permitir cuestionar algunos asertos que quizá cualquiera podemos haber dicho alguna vez.

"No se hacer esto (que debería saber hacer por la especialidad que tengo) porque no me "reciclan"…. "

Argumento muy repetido para culpar a la administración o cualquier ente externo de nuestras deficiencias de formación o de capacidad de aportar determinados servicios (que deberíamos aportar) a nuestros pacientes. Así puede decirse, por ejemplo: "no interpreto espirometrías o no enseño dispositivos de inhalación o no trato depresiones….porque no me reciclan. Huelga decir que la mayoría de las veces ese reciclaje no llega nunca o, si llega, nunca será suficientemente bueno. Es probable que se siga repitiendo el aserto toda la vida dando un espectáculo perenne de vulnerabilidad ante otras especialidades o ante el público en general.

Es evidente que una formación continuada de calidad facilita las cosas y debe ser reivindicada, pero nunca sustituye la actitud de aprendizaje activo y la masa crítica de conocimiento que un médico debería haber adquirido para autoformarse, lo que siempre es una conquista personal. Ahora parece que para todo hay que hacer un master o un tedioso curso on line. Cuando quizá lo único que hay que hacer, la mayoría de las veces, es leer un buen texto o conocer donde encontrar la información fiable (esa es la clave de la formación: saber donde encontrar la buena información). Es evidente que luego está la experiencia o habilidades prácticas que alguien tiene que enseñar. Pero para eso están los amigos. La red que uno ha ido tejiendo mientras hacía el MIR o a lo largo de los años de trabajo.

Hay variantes de la frase. A veces algunos médicos salen en medios diciendo que a los médicos de familia nos falta formación sobre cualquier asunto elemental…y ellos nos la van a aportar en un magnífico curso que han diseñado al efecto. También está la variante del MIR que aduce no conocer algo que debería conocer porque no se lo enseñaron en la rotación que hizo en el hospital. Claro que él no había leído previamente lo que venía sobre el tema en el Harrison o en el Taylor o donde fuera y no había demandado concretamente lo que quería aprender. Solo tomó algunas notas en la libretilla de los comentarios que le hizo el especialista de turno y no reivindicó que las cosas fueran de otra manera.

"Yo eso, una depresión (o cefalea o lumbalgia u otra patología en un grado que entra en nuestra especialidad) lo derivo siempre porque yo no soy psiquiatra o neurólogo o reumatólogo… "

Variante de la medicina defensiva que se hace deslegitimando que los médicos de familia podamos saber algo con el suficiente nivel de profundidad o que exista un cuerpo de conocimientos que sea de nuestra especialidad tanto como de otras y que por consiguiente podamos abordar con el mismo nivel de competencia. Así se trasmite que nuestra asistencia siempre es de tercera división y la obtienen pacientes que no pueden permitirse otra cosa. Siempre parecería estar claro que una depresión leve o moderada siempre la trata mejor un psiquiatra o una HTA un nefrólogo.

Es una manera de justificar la falta de conocimientos y una manifestación del complejo de inferioridad que acompaña históricamente a nuestra especialidad. Lo peor es que el argumento ha calado en los compañeros de otras especialidades y en la población en general. Limita de forma objetiva nuestra capacidad de curar y es desalentador para los miles de médicos de familia que cada día demuestran estar suficientemente preparados y conocer los puntos fuerte de nuestra especialidad (leer la magnífica entrada de Julio Bonis Relaciones duraderas).

Hay una variante aducida a veces por gestores cuando les pedimos tener acceso a pruebas complementarias directamente: "Comprended que todos los compañeros no están tan formados como vosotros…" aducen tratando de, por un lado, hacer un elogio que nadie les ha pedido y por otro poner de manifiesto su visión acomplejada de la atención primaria. Cuando deberían darse cuenta de que cada vez es mayor el porcentaje de médicos de familia formados vía MIR (lo que en principio los hace tan especialistas como los demás) y que, como estrategia, lo importante sería dar incentivos profesionales a los mejor formados para que tiraran de los demás. Por otro lado lo que deberían asegurarse es que la formación de los MIR (a través de las Unidades Docentes que dependen de ellos) tiene los suficientes recursos y calidad, de tal forma que los médicos jóvenes no internalicen desde el principio (como a veces ocurre) su situación de subsidiariedad respecto a otras especialidades.

"Fulano tiene una demanda muy grande (más de 50 al día pongamos por caso) y termina muy tarde todos los días pero eso es por su forma de trabajar o porque no sabe gestionar la consulta o hace a los pacientes dependientes de él …"

Es decir "algo estará haciendo mal", "es sospechoso de algo". Nunca la razón es que las tarjetas son excesivas o que su exigencia profesional le lleva a dedicar un tiempo mayor del que le permitirían el segmento de tiempo de las citas de la agenda. Este argumento, utilizado muy frecuentemente desde las gerencias, aunque en algún caso pudiera tener algún viso de verdad es especialmente cruel y maligno. Obvia la penalidad y el riesgo de una consulta masificada y asume que vivimos en el mejor de los mundos posibles. Que lo normal en atención primaria es tener cincuenta en la consulta y que nunca tendremos derecho a tener un tiempo razonable por paciente y un número limitado al día, como ocurre en el hospital.

Se podría aducir que a veces gente con baja demanda trabaja con poca calidad y otros con un número mayor de pacientes al día lo hacen mejor. Pero no es ese el asunto. El tema es que para trabajar con un mínimo de sosiego y calidad se precisa un tiempo, más cuando en la medicina de familia hablar con el paciente, trabar una relación personal con él es fundamental. Y tener un número excesivo de pacientes compromete el clima emocional de la relación, introduce la prisa e impide que surja la demanda oculta, las conexiones que al final promueven una asistencia de calidad.

Con esas condiciones podría evaluarse seriamente la calidad de la asistencia que prestamos los profesionales con la intención de mejorarla. Cosa que en absoluto se hace actualmente donde las evaluaciones del contrato de gestión son ficciones interesadas que deberían avergonzar al los que las diseñan y a los que nos vemos involucrados a nuestro pesar en ellas.

"Dicho por gerentes: estoy aquí (en el cargo), trabajo muchas horas al día, me esfuerzo mucho, no estoy por ambición personal y no se cuanto tiempo estaré, quizá dentro de unos meses ya no esté y esté de nuevo con vosotros … "

No se si es un azar que me persigue pero a lo largo de mi vida profesional he trabajado con mucha gente que luego ha ascendido a "los cielos" (o los infiernos) de la gestión. Con lo que he vivido muchas veces esa ambivalencia de esperanza y desencanto que casi siempre ha acompañado esas aventuras. Hay gente que se metió por compromiso político; otros por cambiar de aires o "colgar la bata"; otros por un reto personal; otros porque querían mejorar de veras (y creían que podía hacerlo) la situación de la atención primaria; otros porque no tenían otra cosa mejor. Con el tiempo la verdad es que casi todos me han defraudado. Lo que quizá constituye un problema mío o quizá que desde esos cargos pueden hacerse realmente pocas cosas y fagocitan a cualquier tipo de profesional que ahí se meta. En definitiva se que es un cargo difícil aunque en algún caso he visto en ellos a gente sumamente indigente desde el punto de vista intelectual y profesional.

Pero a estás alturas y tal como ha ido derivando la situación a lo largo de los años cada vez soy menos comprensivo con los gerentes. Sobre todo cuando no emiten ninguna idea, ni se sabe de sus prioridades, ni escriben en ningún sitio (cuando podrían, por ejemplo, tener una web donde razonar sus decisiones). Siempre dicen estar presos de decisiones que vienen de arriba pero que no pueden explicar porque todo es secreto. Y siempre dicen sufrir mucho y trabajar mucho y comprometer intensamente su vida personal y las de su familia.

Bueno pues que digan que no. Que no se metan. Es así de fácil. Y a lo mejor ocurre que al final los de arriba no encuentran a nadie y esto comienza a cambiar. O grandes cabezas como las suyas se quedan abajo y desde abajo generan un movimiento de cambio o de mejora de algún tipo o simplemente tratan pacientes todos los días. Aunque luego ocurre que después de hacer una gestión horrorosa en una gerencia de primaria ascienden a un cargo en el hospital o se van a otra gerencia por lo visto para seguir sufriendo por alguna "causa" que no conocemos y para que sigamos comprendiéndolos perpetuamente.

Pero si dicen que sí, tienen que teatralizarlo y aguantar el tirón. Aparentar autoridad y solvencia. No tener "la mandíbula de cristal" para las críticas y estar dispuestos a argumentar racionalmente. Crear ilusión, generar un relato de mejora y esperanza con objetivos concretos. Estimular a los profesionales honestos y desalentar a los que no los son. Prestar atención a los pequeños detalles. Porque la verdad es que la mayoría de las veces no pedimos tanto. Solo poder pedir alguna prueba más para ser más resolutivos o querer que haya "pijamas" y batas donde hacemos las guardias y que nos las laven allí (os imagináis que los cirujanos se llevaran las batas de su casa y luego volvieran con ellas para lavarlas en su lavadora). No queremos que trabajen mucho ni que sufran: solo que se crean lo que hacen y que piensen que están suficientemente preparados para hacerlo. Esa es otra, casi todos dicen al principio que están aprendiendo. Pero a una gerencia hay que llegar aprendido o al menos aparentarlo. El ejercicio del poder como es sabido desde los clásicos, exige ciertas ficciones.

Publicado por RGC el 16 de Noviembre de 2008

Certificados

Se dice que el terremoto de Lisboa, ocurrido en 1755, cambió para siempre la mentalidad europea. Theodor Adorno escribió que "fue suficiente para curar a Voltaire de la teodicea de Leibniz". A partir de ahí fue difícil sostener que "vivimos en el mejor de los mundos posibles" y se abrió una etapa histórica en la que se buscaron chivos expiatorios para justificar males concretos que ya no podían achacarse a la deidad. El "sea lo que dios quiera" pasó a la historia. Se comenzó a buscar culpables concretos de los males del mundo y a hacerles pagar por ello.

La cultura anglosajona nos está influyendo y cada vez más, todo el mundo busca responsabilidades por los males que le ocurren o por los que están por ocurrir. O buscan quitarse responsabilidades y achacárselas a otros.

Los certificados médicos suelen ser vistos como un trámite burocrático que, sin embargo, tienen o pueden tener una importante implicación legal. La gente nos los pide para todo. Para oposiciones, para hacer gimnasia, para ir a un balneario… Nos lo piden en medio de la consulta con la expectativa de que no vamos a poner ninguna pega y que los vamos a hacer rápido, poniendo lo que ellos nos dicen, lo que necesitan.

Esta mañana un chico vino a que le hiciera dos certificados para presentarse a unas oposiciones a policía municipal de dos pueblos. En esos exámenes hay unas pruebas físicas y los convocantes no quieren tener ninguna responsabilidad sobre lo que pase. Entonces incluyen en las bases de la convocatoria el requerimiento concreto de que el certificado médico tiene que incluir obligatoriamente la frase "puede realizar las pruebas físicas que son requeridas según el boletín del día tal, nº tal".

El colmo, porque ¿qué exploración y pruebas complementarias tengo yo que hacer para responsabilizarme en esos términos?. ¿Las mismas que un futbolista cuando ficha por un gran equipo?. Es decir ¿tengo que hacer analítica, espirometría, prueba de esfuerzo, Holter, ecocardio…? . ¿Entra eso dentro del catálogo de prestaciones del sistema de salud?, ¿hasta donde se sobrecargarían las listas de espera de algunas especialidades si lo pedimos para todos los niños que hacen deporte, para todos los opositores, para cada jubilado que quiera hacer gimnasia?.

Habitualmente no hago pruebas. Admito que es muy infrecuente que ocurra algo. Trato de hacer un favor a un paciente que muchas veces conozco desde hace años y pongo esa frase ambigua de que "según los datos de la historia clínica, la anamnesis y la exploración física parece no padecer enfermedad…". La frase que hemos puesto siempre para salir del paso. Es lo que iba a hacer esta mañana pero el paciente tenía claro que eso no le servía para nada. Y quizá llevara razón porque los burócratas se están volviendo más afinados.

Así hoy yo he decidido plantarme y afrontar la frustración del paciente que quizá no ha comprendido mi postura. Dejar de ser el que asume los riesgos que no quieren asumir otros. Creo que lo único que tengo obligación de hacer es un informe de los problemas de salud (o la falta de ellos) del paciente. Nada más. Tampoco pienso sobrecargar al sistema con pruebas innecesarias. Creo que hay otras prioridades. Si las cosas están así probablemente se tendrán que abrir centros especiales donde se hagan las pruebas pertinentes que piden los burócratas-nuevos ricos del país, que tampoco acabaran totalmente con el riesgo de vivir. Y entonces quizá todo el mundo se de cuenta de que eso es muy caro. Hacer que alguien asuma riesgos tiene que tener un precio. Si no se banaliza. Como se banalizan muchos de los actos médicos que hacemos cada día.

* ver documento OMC sobre Declaración sobre las cualidades del certificado médico y sobre sus diferencias con los partes y los informes médicos. Peculiaridades del certificado médico de defunción. http://www.comsegovia.com/pdf/certificados%20medicos%20pagina%20web.pdf
El Real Decreto 63/1995, de 20 de enero, sobre Ordenación de prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud http://noticias.juridicas.com/base_datos/Admin/rd63-1995.html complementado por el Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización. http://noticias.juridicas.com/base_datos/Admin/rd1030-2006.html
El anexo III de dicho decreto establece la cartera de servicios comunes del servicio nacional de salud.

Publicado por R.G.C.25 de Junio de 2008

Niños

Me cuentan que esta tarde en un pueblo cercano a C.Real hay una manifestación de madres para exigir que los niños sean vistos exclusivamente por pediatras. Esas madres al parecer piensan que si sus hijos son vistos por médicos de familia en la guardia o en una consulta, cuando sustituyen a un pediatra, reciben una asistencia devaluada, de peor calidad. Me temo que esto lleva muchos años alentándose desde los medios de comunicación de forma explícita o implícita muchas veces como consecuencia de campañas que parten de ámbitos profesionales.

Creo que esta situación tiene consecuencias gravísimas e inmediatas en el plano personal para los médicos de familia que atendemos niños. La expectativa de los padres es primordial para establecer una relación asistencial adecuada y para no sufrir de forma sistemática asignaciones de culpa infundadas cuando se complican las cosas. Todos sabemos que algo tan frecuente como un síndrome viral puede complicarse sin que nadie haya cometido ningún error, pero la familia puede achacarlo a falta de formación si viene predispuesta. Y eso en el mejor de los casos crea situaciones sumamente desagradables que afectan mucho emocionalmente. En el peor puede generar demandas o agresiones.

Ante esto planteo las siguientes cuestiones:

1. Los médicos de familia deberíamos tener claro que ver niños es una competencia de nuestra especialidad que como sabemos, y debería saber todo el mundo, es una especialidad transversal que incluye diversas parcelas que interseccionan con las de las otras especialidades. En esa zona de intersección la competencia debería ser la misma. Así en principio, con una formación supuestamente adecuada en ambos casos, un médico de familia y un pediatra pueden atender, por ejemplo, una crisis asmática leve o moderada con el mismo nivel de competencia. Igual ocurre con una otitis o una amigdalitis. Que igualmente podría tratar con el mismo nivel de competencia un otorrino. Y así podríamos seguir hasta completar todo el programa de la especialidad. Por tanto tenemos que internalizar que somos no solo legalmente competentes, que lo somos, sino profesionalmente competentes. Esto tendríamos que ser capaces de proyectarlo a la sociedad a través de nuestras sociedades científicas utilizando de forma adecuada los medios de comunicación. Pero también nuestra empresa debería expresarlo de forma clara a la población recalcando que la asistencia que podemos prestar no es de inferior calidad si se nos dan los recursos de tiempo adecuados, lo que en muchas ocasiones no ha ocurrido y ha propiciado que se devalúe nuestra práctica y nuestro prestigio.

2. La organización del SNS se ha inclinado porque los niños por debajo de 14 niños sean vistos por pediatras. Nada que objetar. El problema es que no hay pediatras suficientes y además los pediatras no quieren hacer guardias en atención primaria y además quieren irse de vacaciones. Entonces el hecho es que muchas plazas de pediatría y todas las guardias están cubiertas por médicos de familia. Incluso en la puerta del hospital también ven niños médicos de familia que también están bajo sospecha. Todo esto debería ser visto como una gran contribución que hacemos al sistema, que ya hicimos en el pasado (los médicos titulares atendimos niños durante décadas en el último pueblo de este país) pero el hecho es que nadie nos lo ha agradecido. Al contrario se nos ha tratado y se nos trata como impostores por todos los estamentos. Sin embargo nosotros no tenemos la culpa de la organización del sistema, ni de la falta de planificación en la formación de especialistas. Nos obligan de hecho a cubrir esas plazas, a ver a esos niños, a hacer esas guardias. Curiosamente no se obliga a los pediatras a hacer guardias cuando, por ejemplo, en el PAC de C.Real el 27% de la demanda que atendemos son niños.

3. Considero que alguna vez tendríamos que plantarnos y plantear una lucha de poder en serio.

3.1. Deberíamos exigir que nuestros compañeros pediatras dijeran claramente a la población lo que he expresado anteriormente: que somos competentes para ver niños en el escenario ambulatorio. Y que confíen en nosotros porque ELLOS NOS HAN FORMADO (en el hospital, en el centro de salud) y se hacen responsables de nuestra formación.

3.2. Deberíamos exigir que la administración clarificara la misma cosa con campañas públicas de impacto (no con la boca pequeña) y que propiciara los medios para ver a los niños adecuadamente, es decir con tiempo. Eso puede no ocurrir en muchas ocasiones cuando se acumulan consultas o en otras circunstancias. Igualmente debería obligar a los pediatras a hacer guardias, más cuando faltan médicos, igual que nos obliga a nosotros: por necesidades del servicio.

3.3. Si esto no ocurre así y se perpetua esta situación creo que deberíamos plantearnos en serio medidas de presión. Si todos los niños tienen que ser visto por pediatras las 24 horas del día que lo sean. Nosotros lo podríamos propiciar. Ya veríamos cuanto aguantaba el sistema.


Mi solidaridad con los compañeros médicos de familia de ese pueblo de C.Real. Y que no se enfaden conmigo mis amigos pediatras. Deberían comprender que estamos en el mismo barco. Y la atención primaria no es el mejor barco, mas bien una zodiac amenazada por muchos tiburones.

Publicado por R.G.C. 2 de Junio 2008

Listas de espera

El otro día Enrique Costas Lombardía publicó un artículo http://www.elpais.com/articulo/sociedad/politicos/esperan/elpepisoc/20080505elpepisoc_3/Tes sobre las listas de espera ("Los políticos no esperan") que considero especialmente ilustrativo y del que no me resisto a entresacar algunos párrafos y a comentarlos. Fijaros que solo habla de las listas de espera hospitalarias. La atención primaria queda fuera del análisis, lo que no deja de ser significativo.

“Las listas de espera están originadas por un conocido mecanismo económico: a) los bienes y servicios que se producen son por naturaleza escasos y para distribuirlos o asignarlos entre la multitud de individuos que los necesitan o desean sólo hay dos procedimientos: el precio de mercado, que presupone la capacidad y voluntad de pagar, y la "cola", que regula el consumo por orden de llegada; b) los sistemas de salud públicos de libre acceso universal financiados por impuestos han suprimido el precio de mercado a fin de asegurar a todos los ciudadanos un tratamiento igual en igual necesidad, y prestan una asistencia gratuita en el momento del servicio, y c) abolido así el precio de mercado, el acceso a la sanidad pública ha de hacerse necesariamente por medio de la "cola". La espera es, pues, el acompañante ineludible de la gratuidad.”

El problema es que en una sociedad de consumo donde en todo lo demás (salvo en la educación) el precio es el principal mecanismo de distribución de recursos, la gratuidad total y para todo (sea la que sea su relevancia) puede convertirse en un incentivo para que un número importante de personas consuman servicios de forma irresponsable y poco cuidadosa. Los recursos sanitarios gratuitos y públicos son una conquista histórica monumental pero probablemente para que su uso sea responsable requieren una ética civil rigurosa y compartida por parte de todos los ciudadanos. Si esto no existe, paradójicamente, los más perjudicados son los que usan los servicios cuando realmente los necesitan. Se enfrentan a colas intolerables las pocas veces que los usan (sin saber además los trucos para sortearlas) y se encuentran a profesionales a la defensiva que con facilidad pueden estrellarlos contra el sistema.
Creo que esto en economía se denomina “riesgo moral” y aparece en otros muchos aspectos de las prestaciones ligados al estado del bienestar.

“...la sanidad pública gratuita no sería posible sin la prolongación de la incertidumbre o el dolor de aquellos ciudadanos enfermos obligados a esperar por su diagnóstico o su tratamiento (siempre los más humildes y desfavorecidos: los políticos y las personas influyentes son atendidos sin demora por la sanidad pública que ellos gobiernan, como lo son los acomodados por la sanidad privada que pueden pagar).”

La condición humana es algunos aspectos es pertinaz: quien puede usar un privilegio lo hace y busca cualquier racionalización para justificarlo. Además en este caso, puede ser literalmente peligroso para la salud no hacerlo. El problema es que incluso los políticos que podrían usar la sanidad pública con todos los privilegios hacen propaganda ostensible de utilizar la sanidad privada dando otro mensaje adicional: “ni con privilegios quiero utilizar la sanidad pública, prefiero la sanidad privada”. Algunos partos de los últimos tiempos de personalidades relevantes, con el gran cartel de la clínica privada detrás, son todo un indicador de algo que viene produciéndose desde hace mucho tiempo, curiosamente el que ha coincidido con el desarrollo democrático del SNS. Os invito a recordar qué personalidades públicas que hayan tenido enfermedades en los últimos 30 años, se han tratado en hospitales públicos. No creo que recordéis muchos aunque alguno habrá. Como decía el otro día un ciudadano, en una carta al director en un periódico, quizá una medida para conseguir que los servicios públicos mejoren sea obligar por ley a todos los políticos a que utilicen la educación y la sanidad públicas. Quizá no fuera mala idea porque así se asegurarían de que funcionaran mejor y no ocultarían la realidad. Aunque no creo que ocurra.

"Además de inevitables, las listas de espera son prácticamente irreductibles: un crecimiento continuo y sensible de los recursos asistenciales (si fuera posible) determinaría un aumento adicional de la demanda (la oferta sanitaria crea siempre demanda, y con más fuerza a precio cero) que alimentaría las listas de espera, y un crecimiento pasajero, de choque, puede rebajarlas temporalmente, pero es incapaz de eliminar una espera inherente al sistema, y cuando los refuerzos se acaban, las listas rebrotan con mayor vigor".

Para reducirlas habría que aplicar técnicas económicas para desincentivar el consumo. Tim Harford habla, por ejemplo, en “El economista Camuflado”* (Temas de hoy 2006) de intervenciones mínimamente invasivas (keyhole economics) que tratarían de identificar los fallos específicos del mercado teniendo en cuenta el poder de la escasez, las externalidades, la información imperfecta y la equidad. El objetivo sería otorgar al paciente la máxima responsabilidad y poder de decisión por lo que se les pediría que pagaran de su propio dinero pero cerciorándose de que nadie afrontara enormes sumas de gastos médicos y de que hasta los pobres contaran con dinero suficiente para pagar la asistencia sanitaria (pag 165-166). Creo que en medidas de ese tipo se incluyen diversos sistemas de franquicia de los que uno de ellos puede ser el cheque moderador. En Suecia por ejemplo, con un sistema del bienestar muy desarrollado, hay una franquicia de 150 euros al año (los primeros 150 euros de gasto los paga el paciente, a partir de ahí lo hace el estado) y hay lista de espera en atención primaria para problemas demorables.

*Como veréis en economía soy incapaz de pasar de los libros de divulgación.

"En las listas de espera, lo único posible y exigible es administrarlas bien, con una gestión sentada en la realidad, transparente y eficiente, que explique a los ciudadanos por qué se producen las listas de espera, conceda preferencia a las listas diagnósticas sobre las de tratamiento, instaure una revisión médica regular de los enfermos que permita hacer esperar más a aquellos que pueden esperar sin riesgo, haga saber a cada enfermo el lugar que ocupa en la lista y la causa de las variaciones, si las hubiere; posibilite que el paciente en espera sea tratado en el hospital de menor "cola" le corresponda o no administrativamente, elabore y haga públicas estadísticas periódicas de los enfermos, etcétera.
En nuestro Sistema Nacional de Salud se hace todo lo contrario: las listas de espera, secuestradas por los políticos, están sumidas en la oscuridad. No se gestionan, se utilizan partidariamente. Cada uno de los servicios de salud autonómicos, sin excepciones, registra, esconde, disfraza o descaradamente falsea los datos de espera cuando y como le conviene para aparentar que las listas menguan y los tiempos de demora se encogen. Los acuerdos nacionales y las disposiciones legales de coordinación informativa y normalización estadística de las comunidades no son más que papel mojado. La desinformación es absoluta y todos desean que siga así, imposibilitando la medida de la realidad y, sobre todo, las comparaciones entre autonomías, políticamente tan enojosas."

Esto aumenta las dimensiones del problema y lo saca definitivamente nuestro ámbito de influencia. Es más facil exponer el probema que resolverlo en la práctica. Podemos creer que llevamos el sistema en los hombros, que podemos influir decisivamente sobre él, pero eso solo es una fantasía de omnipotencia. En nuestro caso como médicos de familia solo tenemos que preocuparnos por tener unas condiciones de trabajo razonables con agendas estables y un tiempo por paciente que nos permita atenderlos adecuadamente. Sin estar condicionados, más que otras especialidades, por las dinámicas del sistema sanitario real que tenemos, que tienen que resolver otros profesionales y en último término los ciudadanos y su representantes.

Publicado por RGC el 26 de Mayo de 2008