Líneas de fractura

Me pasa cada día incluso varias veces. Me llega a la consulta un paciente a por su medicación crónica que supone que tiene derecho a recibir casi automáticamente, "porque se la han mandado los especialistas" a lo largo de los años. Muchas veces el paciente es mayor y viene acompañado de un familiar que es el que suele poner lo que necesita encima de la mesa. A veces me cuenta que ha estado en alguna (s) revisión(es) en las consultas externas del hospital (muchas veces de las revisiones que se citan los propios médicos del hospital) y me cuenta que le han cambiado algunos medicamentos. Muy pocas veces me trae un informe clínico mínimamente detallado que justifique lo que tiene que tomar y que me sugiera el manejo en el tiempo (aprovecho para expresar mi agradecimiento a los compañeros que lo hacen). A veces me entrega una especie de receta con una enumeración de lo que tiene que tomar (sin ningún tipo de diagnóstico o justificación clínica). La mayoría de las ocasiones solo recibo la referencia verbal del paciente junto con las cajas de la medicinas que le han recetado para que se las siga prescribiendo.

Imaginemos que el (la) paciente, de unos 75 años de edad, es diabético, hipertenso, con artrosis y quizá un diagnóstico de osteoporosis añadido, con deterioro cognitivo leve, con depresión, con insuficiencia venosa, con cefalea, con fibrilación auricular. No son raros los pacientes así. Si ha insistido lo suficiente ha podido ser visto por el neurólogo, el psiquiatra, el endocrino, el cardiólogo, el reumatólogo o el cirujano vascular. Uno de los resultados posibles es que esté tomando aspirina, una estatina, metformina, dos o tres antihipertensivos, un antidepresivo (por lo menos), una benzodiacepina, paracetamol, un aine, tramadol, metamizol, diosmina, donepezilo, calcio y vitamina D, un bifosfonato, un dicumarínico. Llevo ya dieciséis fármacos pero creo que no exagero, El paciente puede también estar acatarrado y tener tos varios días con lo que habrá que recetarle alguna cosa más. O tomar algunos fármacos añadidos por alguna otra patología o porque se han ido acumulando a lo largo del tiempo ( betahistina, topiramato, trimetazidina… podéis seguir añadiendo). Puede ocurrir que compartamos los tratamientos, puede que solo en parte, puede que nada. Puede ser que el paciente tenga confianza en nosotros y se deje aconsejar en priorizar la medicación, puede ser que no o al menos que tenga dudas: un especialista le dice que tome ciertas cosas y es fácil que suponga que sabe más que nosotros. Es bien conocido que en un escalafón imaginario de valoración social, los médicos de familia no pasamos de sargentos chusqueros y se supone que tenemos jefes en el hospital que nos mandan y a los que debemos obedecer incondicionalmente.

Algunos pensarán que un paciente que acuda a nuestra consulta por este listado de recetas constituye una caso de "consulta burocrática" (rápida, que no requiere pensar, que puede hacer cualquiera). Ésta ha sido una de las mayores falacias que se han construido en el patético lenguaje "políticamente correcto" de la atención primaria. Si realmente quisiéramos hacer bien las cosas y suponiendo un paciente que confiara en nosotros y con los informes pertinentes , exigiría un trabajo riguroso considerable: priorizar los problemas; ver si los especialistas han tenido en cuenta todos ellos y sus medicaciones (la mayoría de las veces no); analizar las interacciones; preguntar por los posibles efectos secundarios; contar con la opinión del propio paciente y explicarle bien el plan de tratamiento; hacer alguna exploración adicional; decidir la próxima fecha de evaluación, etc. Algo que precisaría una cierta pedagogía social y que es difícil de hacer con demandas elevadas y sin ninguna coordinación de criterios clínicos con los especialistas hospitalarios.

En
http://www.kevinmd.com/blog/2010/01/doctors-stop-drugs-prescribed-physicians-longer-effective.html , se plantean qué hacer cuando el médico de familia cree conveniente quitar medicinas que ya no son necesarias y que han prescrito otros médicos, en concreto en un paciente terminal. Un tema complicado y pertinente. Os invito a pensar que hacéis vosotros, cómo habéis variado a lo largo de los años, a lo largo de los días según cambian ciertas circunstancias, vuestro estado de ánimo o las experiencias recientes, por ejemplo. Que reflexionéis sobre vuestra incomodidad psicológica, sobre cómo y hasta qué punto esta realidad banaliza vuestra práctica clínica y la vacía de sentido; sobre las expectativas que tenéis de la reacción del paciente o sus familiares cuando tratáis de quitarle o cambiarle un medicamento que lleva tomando años y que nadie ha revisado. Sobre la sensación general de calidad que tenéis respecto al tratamiento global de vuestros pacientes y las diferencias de práctica que observáis a vuestro alrededor dentro de la propia atención primaria.

Y lo más importante sobre la esperanza que tenéis en que las cosas cambien a mejor, en que haya cambios estructurales, de gestión y de formación que posibiliten que la asistencia sea menos fragmentaria y más racional. Mejor práctica médica en suma. Debo reconocer que yo, a lo largo de los años (25 ya), he perdido la esperanza y noto ese peso cada mañana en lo que intento, en lo que digo, en lo que hago. En mi relación con otros especialistas observo un distanciamiento cada vez mayor, hasta el punto que casi asumo que la mayoría no hagan informes de las consultas externas y a nadie le importe (a pesar de que tienen mucho más tiempo que nosotros: lo siento pero creo que es así, que nadie se enfade). Percibo, y así me lo confirman a veces los pacientes, que algunos de ellos ni siquiera creen que tengan que enviar ningún tipo de información al médico de familia ni mejorar la comunicación de ninguna manera. Simplemente se dedican a hacer interconsultas a otras especialidades por cualquier cosa que parezca de otro sistema orgánico. Aunque la comunicación y la coordinación entre los distintos especialistas del hospital, sobre todo para el paciente ambulatorio tiene dificultades y a menudo brilla por su ausencia. Esto a pesar de que ya son muchos años de promociones de médicos de familia en el hospital. Porque si hiciéramos una encuesta mínimamente profunda ¿cuántos de ellos sabrían decir de qué va nuestra especialidad y pensarían realmente que aporta algo?, ¿cuántos de ellos estarían dispuestos a formar parte de un equipo de atención integrado y personalizado aprovechando las nuevas tecnologías?¿cuantos lo echan en falta?. Sin llegar a tanto ¿cuántos de ellos tienen pensado en serio qué comparten y de que forma con los médicos de familia que forman cuando pasan por sus servicios. (Soy consciente que eso suscita otra pregunta: ¿cuántos de nosotros estamos dispuestos o preparados para estar a la altura de todo esto?).

En el actual sistema sanitario la situación del médico de familia es sumamente problemática. Tras treinta años de reforma el hecho es que nuestras consultas parece que puede pasarlas cualquiera (al margen de su nivel de formación) y en cualquier circunstancia (aunque haya cien apuntados en la lista de demanda, lo que ocurre algunos días en algunos sitios). Esa es la "prueba del algodón" de nuestro estatus dentro del sistema sanitario y del progreso de la medicina de familia como especialidad. Aunque el problema que plantea la entrada del blog antes citado no se agota aquí. En las mejores circunstancias un paciente puede ser tratado por varios médicos que pueden tener criterios diferentes lo que plantea un problema asistencial y ético de primera magnitud. Debería haber procedimientos establecidos para resolver estas cuestiones que pueden no ser fáciles pero que deberían tratar de resolverse con criterios clínicos de riesgo/beneficio basados en la evidencia y personalizados. Guías clínicas que definieran procedimientos y el nivel resolutivo de cada especialidad, que fueran lo suficientemente flexibles y claras como para poder incluir al paciente en la toma de decisiones con una información no contradictoria, interlocutores bien definidos dentro de cada servicio. En mi opinión estamos muy lejos de eso aunque cada día me recuerden que trabajo en la mejor sanidad del mundo. Y sobre todo no veo que se esté trabajando en estudiar este problema y en tratar de mejorarlo. No hay ningún indicador o procedimiento que trate de medir nada de esto a pesar que quizá es lo más relevante a nivel concreto en la práctica diaria, lo que más puede definir en último término la calidad de vida del paciente.

Coda.

En mi hospital de referencia (inaugurado hace unos 5 años y supermoderno), utilizan un programa informático (Manbrinus) distinto al de atención primaria (Turriano) y no compatible, de tal forma que no hay manera de compartir información. En el hospital no todo el mundo lo utiliza, con lo cual se siguen utilizando las historias en papel, no siempre de fácil lectura, que en algunas ocasiones no están a disposición de todos los médicos que pasan consultas externas. Puede ocurrir que el especialista ignore el resto de los problemas de salud del paciente y los distintos tratamientos que toma. En las consultas externas la mayoría de los médicos no utiliza el ordenador o al menos no da informes de consulta externa a través de él (algunos lo hacen: luego puede hacerse). No ocurre así con los informes de alta que, en su mayoría, son completos e informatizados. Cuando el paciente va a la primera consulta suelen pedírsele pruebas que pueden ser recogidas meses después y valoradas por un médico distinto al que lo vio la primera vez lo que hace muy importantes los registros.

El Turriano es actualmente utilizado por casi la totalidad de los médicos de atención primaria de la región aunque la calidad y profundidad de la información introducida es muy variable fundamentalmente por la falta de tiempo. Tenemos acceso a las analíticas y a las pruebas de imagen a través de internet, pero no a la anatomía patológica (lo que incluye las citologías), a pesar de que es accesible desde el programa del hospital. Desconozco que haya ninguna estrategia temporizada para mejorar la comunicación y la coordinación entre los médicos de los dos niveles o que genere encuentros interdisciplinares. Desconozco los planes de las respectivas gerencias en la mayoría de los aspectos. Lo que escucho o leo me parece, en general, palabrería burocrática de cara a la galería que nunca se preocupa de los aspectos "micro", ni en la práctica los valora. No conozco ningún sitio donde los gerentes y demás responsables escriban y justifiquen lo que pretenden y donde esté abierto un debate en el que podamos participar racionalmente los profesionales. La evaluación de la calidad de los servicios que prestamos en atención primaria (del llamado contrato programa) es simplemente una ficción: no incluye ninguna valoración real de la calidad clínica.